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通阳法之“四逆散””

病人情况。
陈某,女,34岁。
参观日期:2009年10月13日第一次参观。
主诉:双下肢疲劳,畏寒肢冷一个多月。
目前病史:最近1月,由于工作繁忙,家庭官司缠身,患者情绪低落,逐渐出现双下肢疲劳。
刻印的症状包括:手脚怕冷、口干、食欲不振、双下肢疲劳沉重、轻度水肿、白带黄、舌淡红、苔白腻、脉沉。
辩证分析。
抑郁症、口干、脉细数者为少阳证,少阳证是气郁引起的少阳病,可认为是四逆散证。疲劳、沉重、浮肿、白带、苔黄、白腻、双下肢脉沉为湿热下注证,可考虑四妙散。中医诊断为四逆,以少阳病伴湿热为特征。治疗采用四逆散配合四妙散、茯苓。
处方。
柴胡16克,白芍、川牛膝各12克,枳实、苍术、黄柏各10克,薏苡仁、茯苓各15克,炙甘草5克。
7剂,每日1剂,水煎。
结果
服用7剂后,患者手脚温热,口干、食欲不振、乏力等症状明显改善,水肿减轻,白带减少。观察上部后,随症状加减,后期护理调理,一月痊愈。
思考。
治疗少阳的方剂有很多,比如小柴胡汤、逍遥散,但是为什么要单独用四逆散呢?小柴胡汤是治疗少阳病的主要方剂,但对患者的四大不良症状和严重的湿热下注效果不佳。逍遥散有当归、白芍、炮姜、薄荷,说明下焦血虚、虚寒较好。四逆散的主要作用在于行气解郁。《伤寒论》第318条说:“温阴病,四害,其人可能咳嗽,或心悸,或小便不利,或腹痛,或泄利,四害为主。”从患者的舌脉和症状来看,患者是一个实证派。为什么还有手脚怕冷?主要是由于气滞湿热,阻碍了气血的正常循环,使气血达不到四气末,不是真正的寒证。所以治疗应以气、湿、热为主,使气血正常运行,四害自愈。四逆散是治疗气滞四逆的经典方剂,其中柴胡“治胃肠气滞,积食寒热之邪,推陈出新”(《神农本草经》)。枳实能“祛寒热郁”,柴胡、枳实能行气散郁,用于气滞所致的四逆;白芍和甘草的组合可以缓解胃部不适。此外,患者湿热下注,故用缪斯散化湿清热,给邪气一条出路;因为水湿重,所以要加茯苓,加强化湿功能。要特别注意的是,四逆散可以通过行气化解湿邪。湿热益气凝滞,气血可通,杨琪复得,四害自愈。
叶有云“阳不温,利小便”。“阳”可以理解为杨琪,即体液。水动则气动,气自然“阳”。可以扩展到。

由此可以引申到为气与水的关系,气能行水,气亦能随水行,临床上出现气或水的疾患时,注意兼顾二者的治疗。

医案来源:《“通阳不在温,而在利小便”临证体悟》

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