白芍量效关系临证应用
白芍,味苦,平,性凉,归肝、脾经。初载于《神农本草经》:“味苦，平,主治邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。”白芍有养血柔肝、缓中止痛、敛阴收汗的功效。白芍善“柔肝止痛”，用于腹痛、胁痛、四肢挛急疼痛、头痛、痛经等。《中国药典》(2010年版)规定其用量为6~15g,然而在实际临床使用中,其剂量一直有待商榷,很多名家擅长应用重剂白芍来治疗各种疑难杂症、急危重症。关于白芍药效的平衡,只有掌握了白芍的用量规律,才能达到临床疗效最大化。
黄煌用白芍治疗诸疑难杂症
黄煌在临床上常用白芍治疗糖尿病末梢神经炎、糖尿病足、下肢血栓形成、慢性肾病、不安腿综合征、腰椎骨质增生等疾病。黄煌认为,白芍药养血柔肝、缓中止痛,若舌质紫黯,口唇暗红,提示血液黏稠度高,可与赤芍药同用。其临床白芍用量常为10~60g。现介绍其临床运用白芍经验如下。
1.小剂量白芍治疗小腿麻木拘挛[1]
【病案举例】
钱某,男,78岁,2004年3月13日初诊。患者因乏力、消瘦2年余就诊。患者体形偏瘦,面色白,神萎,少气懒言;自觉近两年来乏力,皮肤易瘙痒,腰背时有疼痛,小腿易抽筋并伴麻木,食欲不振,尿量少,色清,大便偏干;舌红、苔黄腻。1998年确诊2型糖尿病,2003年确诊糖尿病肾病,慢性肾功能不全(氮质血症期);服用西药,并注射胰岛素,血糖波动在4~5mmol/L左右,血尿素氮:8.49mmol/L,血肌酐:153.6μmol/L。
西医诊断:糖尿病肾病,慢性肾功能不全(氮质血症期)。
中医诊断:水肿。辨证:血水瘀结。
处方:生黄芪15g,桂枝10g,白芍10g,赤芍 10g,怀牛膝15g,丹参 10g,石斛 15g,甘杞子12g,干姜5g,红枣15g,7剂。每天1剂,水煎服。
患者坚持服药3年余,肾功能稳定,肾功能指标得到改善。自觉症状减轻,小腿麻木、抽筋、疲惫感等消失,面色好转,生活质量有了较大的提高。
该患者病机为气虚血滞、水湿内停,宜益气活血、通阳化气利水。故在此用四味健步汤合黄芪桂枝五物汤,考虑其有糖尿病及其并发症，有下肢乏力、常抽筋、肢体麻木、腿易抽筋等气虚血滞、水湿内停的表现，用小剂量白芍能缓解其抽筋、肢体麻木等作用,因其皮肤瘙痒，同时患者精神差、动则乏力、气短,故用小剂量白芍即可,其性寒,对于慢性病有并发症者,用量宜轻,一般用10~20g即可,且应配伍益气活血等功效药物,从而达到祛邪而不伤正的功效。
2.常规剂量白芍治疗腹痛
【病案举例】
患者,女,12岁,形体瘦弱。身高155cm,体重27kg。2012年4月19日初诊。先天性结肠黑斑息肉6年,期间因肠道套叠手术6次。发病时腹痛,阵发性绞痛,睡眠差,大便每天数次伴有出血。舌淡红苔厚腻,舌尖红,嘴唇有黑斑。处方:桂枝15g,白芍30g,干姜5g,生甘草10g,红枣20g,枳壳15g。7剂。每天1剂,水煎服。
二诊(2012年4月26日):,服药后,大便每天1次,酱色臭秽，苔白厚好转,腹痛减轻,睡眠好转。初见成效,守法守方继续治疗。
处方:桂枝15g,白芍30g,生甘草 10g,干姜5g,红枣20g,生麦芽20g。服药后,没有再发腹痛。
《本草思辨录》言白芍:“腹痛为太阴血中之气结,芍药以木疏土而破结,故为腹痛专药。”可见白芍为柔中止痛之要药。黄煌治疗胃肠疾病见腹痛者,善用小建中汤,其用白芍多为30g。《本经疏证》言芍药:“芍药之任,莫重于小建中汤。其所治若烦若悸若里急若腹满痛。”在此病案中,该患者多次手术,正气损伤,眠差,腹中痛,虚劳里急,大便每天数次伴有出血,故用小建中汤,以常规剂量白芍30g,甘草10g,对缓解阵发性绞痛有很好疗效,加枳壳以理气止痛,标本兼治而疗效甚好。
3.大剂量白芍治疗腰痛[2]
【病案举例】
陈某,女,72岁,2005年6月4日初诊。患者因腰痛、双下肢行走无力6月余就诊,经脊椎 CT 确诊为L3-4、L4-5椎间盘突出。刻下症见:腰痛,行走乏力,下肢怕冷,时有浮肿;饮食、二便、睡眠正常;舌质暗红,苔少。西医诊断:腰椎间盘突出症;中医诊断:痹证(瘀血闭阻)。
处方:白芍药 60g,赤芍药30g,怀牛膝 30g,丹参 12g,石斛 30g,生甘草 6g。7剂,水煎服,每日1剂,每日2次。
复诊(2006年11月):下肢浮肿减轻,腰腿有热感;大便次数增多,每日2~3次。原方白芍药改为40g,继续服用半个月。
2007年2月随访,患者下肢浮肿明显改善,诉腰已不痛,下肢肌力明显好转。为巩固疗效,上方继服3个月。
腰痛为瘀血闭阻。患者多在受寒后发作,下肢怕冷,可见其禀赋阳虚。下肢浮肿说明下肢供血不好,为瘀血闭阻。四味健步汤加甘草,即为与芍药甘草汤之合方。《伤寒论》云:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急……更作芍药甘草汤与之,其脚即伸”。说明此方能缓急止痛,可用于治疗腿脚挛急疼痛。重用白芍加强其活血化瘀,强壮筋骨,改善下肢供血,故而收效。白芍乃柔肝止痛要药,现代药理研究显示其有极好的解痉作用,在此重用白芍60g以柔肝止痛,有利于改善下肢供血,缓解腰痛症状。黄煌临床上运用大剂量白芍治疗肌肉痛症,往往用量比治疗平滑肌痉挛要大,常用至40~60g,认为只要方证把握准确,便可奏奇功。
参考文献
[1]黄波.黄煌经方医学思想整理研究暨2004-2007临证病案分析[D].南
京中医药大学,2008.
[2]陈文姬.黄煌自拟四味健步汤临证应用经验[J].上海中医药杂志,2008,
42(4):10-11.
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