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拨开皮表之迷雾，窥见脏腑之山河
本文转载自公众号“五味经方”
十多年前听说一句话“医者不治癣，治癣要丢脸”，从此之后我便先入为主，认为皮肤病不好治，随后的很多年，见过很多碾转多处求诊而反反复复的皮肤病患者，痛苦不已，而我无能为力。
这两年跟随谢相智老师践行辅行诀，可谓拨开皮表之迷雾，窥见脏腑之山河。
皮肤病邪如云遮日，只治其标终是囿于表象，而循《辅行诀》五藏补泻之理，方知腠理之疾，原是内景失和之本。
治疗皮肤病的核心大法，《内经》已经指出：诸痛痒疮皆属于心。以下，就从辅行诀归一的角度——“心”的层面谈谈皮肤病的治疗思路。
“诸痛痒疮，皆属于心”这里的“心”是中医藏象学说中“心系统” 的总称，它的核心功能有三：
1. 心主血脉：所有疮、痈、疹、斑，局部多有气血壅滞，郁而化热，血热而肉腐，因此血脉是否通畅极为关键。而血脉的通畅与否，全赖心气的推动，心虚则脉不畅，局部化热而成“心实”，则疮、痛、痒现。
2. 心主神明：“痛”和“痒”都是一种感觉。痛痒扰神，神则不明，不明则不宁，不宁则气乱，形成恶性循环。治心，宜使神宁、神明。
3. 心属火：在五行中，心为火脏，人体整体的心虚容易造成“管道”的瘀滞，管道的瘀滞容易造成局部的“心实”，局部心实上炎，火克肺金，而肺主皮毛，终现皮肤之间的“诸疮痛痒”。
所以，皮肤病的“痛、痒、疮”，其根源常在于“心系统”功能的失常，以整体的心虚，部分“管道”的“滞、瘀、燥”，以及局部的“心实”为主要表现。
故，我们说皮肤病心虚与心实往往共存，成心虚实夹杂之态，且其根为心虚，标为心实。
《辅行诀》以五脏虚实辨证，五味补泻治疗。
心有虚实，心的功用发挥不足为心虚，心的功用发挥太过为心实。
《辅行诀》亦有“五病”——滞病、燥病、痞病、痉病、烦病。
心虚则肺肾实，为滞病和燥病，轻者病“滞”，如死水，重者病“燥”，如顽冰。
心实则肺肾虚，为痉病和烦病，轻者病“痉”，如贼风，重者病“烦”，如邪火。
而治心，则以“咸、苦、酸”三味。陶弘景云：“心德在软，故经云：以咸补之，苦泻之；心苦缓，急食酸以收之。”
故，补心以咸，泻心以苦，收心以酸。
而皮肤诸病，多心虚为本，心实为标，且多久病成燥，治以咸味补心为核心，咸甘辛除管道之滞、燥为大法，辅以酸苦去表之心实。
（关于《辅行诀》基础知识，可参考系列文章：从零开始学习辅行诀系列）
望诊：
风团样丘疹、色红或淡，或水泡样丘疹，皮损明显，或皮肤粗糙皲裂增厚，皮疹散在或成片等。
望面：面暗淡、晦暗无光，或面部有斑，或精神萎靡。
望舌：舌暗，或有瘀点，或舌下络脉瘀紫粗胀。
望手：手掌暗红，或青筋明显，或手背有暗斑。
望腹：小肚子大，脂肪堆积，或按之小肚子硬。
问诊：
心虚：乏力、心悸、眠差、情绪低落；沉重、怕冷、胆小、下肢乏力；腹胀、嗳气、反酸、咳痰、胃怕凉、便秘或不成型，拉不尽等。
心实：口苦、心烦、易怒、经常长口疮、好动、注意力不集中等。
问诊多作为望诊、舌诊和脉诊的验证。
脉诊：
心虚则木火表达不足，血管壁收缩呈现“弦、涩、硬、小、枯”的特点，血流层或浮或沉，或滑或涩，或有力或无力，可据脉加减。
脉形，临床上多见聚关态势。
图一右上角文字：表现为心虚（夹心实），痉症、肺实证（夹肺虚）：荨麻疹、皮肤瘙痒、溃烂、渗液，神经性皮炎，皮肤粗糙痒，烦躁，口苦，咯痰，口干，皮肤灼热等
图一左下角文字：地面坑坑洼洼，积水明显，土壤没营养，万物缺乏生机，即为脾实肾实（用咸甘辛味）
图一右下角文字：表现为脾实、肾实证（夹脾虚、肾虚）：腹胀，反酸，大便不畅或便秘，水肿，小便不利，尿道炎，腰痛，耳鸣，下肢无力，疲倦等
图二左下角文字：太阳被遮住无法下照起到温煦滋养万物的作用，地面结冰，燥实明显，万物焦枯，即为脾实、肾实
图二右下角文字：表现为脾实、肾实证（夹脾虚、肾虚）：腹胀，反酸，大便不畅或便秘，水肿，小便不利，尿道炎，腰痛，耳鸣，下肢无力，疲倦等
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病案一：
患者女，28岁，2025年8月23日初诊
主诉：去年11月开始荨麻疹，在他处吃中药近3月，7-8月比较稳定，上周外感＋经期后开始，昼夜脖子、后背发痒，行经5-6天，第一天痛经易腹胀，血块色偏深，月经量前3天多，带下量可，色可，无异味；上周外感自行服用蒲地蓝、头孢服4天，鼻炎，鼻塞、清黄涕、喷嚏；慢性咽炎；胃口可，易腹胀，近日大便偏稀，臭，睡眠尚可，晚睡（00点-9点），近期口干饮水多，情绪不稳定，易急躁。
舌脉：右弦滑有力，左弦滑无力。舌微红，苔白微腻。
诊断：慢性荨麻疹，慢性鼻炎，燥病
9月20日复诊：荨麻疹减显，停服抗过敏药，极少身痒。腹胀减显，大便日1-2次，稀。
- 病案二：
患者男，44岁，于2025年9月17日初诊：荨麻疹反复发作5月，发作频繁，常口服抗过敏药，身痒，遇热后痒显，划痕多，无明显发疹，停抗过敏药即刻反复；平素纳可，大便常，每天解。工作忙时右侧太阳穴胀痛，眠可，口苦。稍口干，偶饮酒，容易疲劳，口角炎。
既往史：尿酸高。
舌脉：右聚关，弦滑无力，尺有力。左聚关，无力，尺有力。苔根部白腻，络脉瘀紫。
诊断：慢性荨麻疹，心虚实夹杂，肺肾实。
10月13日复诊：服药2周，荨麻疹好转，现偶发，痒减显。太阳穴胀痛止，疲倦好转，夜眠质量可。
舌脉：右弦滑无力，尺有力。左聚关，渐有力，舌苔好转，薄白，络脉瘀紫。
处方思路同，略加减，10月31日三诊：荨麻疹几无，晚上偶见身痒，已不影响生活。精神状态明显好转。服药期间大便稀，水样便，日4次，色偏深，夜眠可，稍口干。
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病案三：
患者女，60岁，于2025年11月26日就诊：1个月前外感后至今发身疹，外擦药后好转，但皮疹此起彼伏，傍晚后奇痒难耐，遇热尤显，抓挠后有黑色渗液，丘疹型荨麻疹为主，色红，口干，期间口服西药后胃脘不适。近2天排便不畅，身痒发疹影响睡眠，纳可，心烦气躁，乏力，面色暗沉无光，面部易出油，平素喜饱食，水果、牛奶不断。
脉：右上越，聚关，弦滑涩有力。左上越，聚关显，弦滑涩尺有力。
舌淡暗，苔中根白厚腻，裂纹，欠润，络脉瘀紫粗胀显。
诊断：丘疹性荨麻疹，心实虚夹杂，燥病
处方：
外洗方：马齿苋50，新疆紫草12，牡丹皮18，大黄12，黄连12，荆芥12
一诊显效，身痒、身疹减显，渗液止，且左膝外侧肿块1处，触诊松软。服药后大便水样，臭秽，胃脘转舒，心烦气躁好转，乏力止，但多梦依旧。微调处方后继续服用1周，于12月12日反馈：诸症痊愈。
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病案四：
患者女，53岁，于2025年11月29日就诊：一周前感冒，2日前腰痛，酸痛，右侧尤显。就诊时体温39.5度，咽痛，发身疹，奇痒灼痛，四肢为主，红色凸起，灼热感明显，手足掌多处豆大水泡，疼痛影响走路。胃口佳，近期偏重口味，大便稍粘马桶，顺畅。近期嗜睡，怕冷。性格急躁，长期手心烫。
平素易感，吹风后流涕喷嚏多，面部、手足易水肿。
舌脉：右弦滑数有力。左弦滑关尺有力。舌偏暗红苔厚腻，欠润，咽红。
诊断：发热，流行性感冒，燥病，痉病，心虚实夹杂。
12月6日复诊：热退，咽痛止，手足掌水泡消，湿疹好转显，痒止；口臭重，口苦口干；服药后大便稀，首日5-6次，今大便尚未解；纳佳（建议严忌口、6分饱）。夜眠可，受凉即外感。后续调本为主，心虚肺肾实证。
- 病案五：
患者男，61岁，于2025年12月1日就诊：近日下肢痒，发疹，抽烟较多。血糖高，服西药格列美脲，纳可，食量正常。大便顺畅，每天1次，小便黄，泡泡多。夜眠正常，稍口干，下肢偏无力。偶胸闷伴咯痰。体型较匀称，面部黑斑多，面色黑暗无光。去年我处调理后尿酸转为正常，脂肪肝痊愈。
既往史：
血糖偏高，肺气肿，肺结节。
脉诊：右聚关，关尺有力。左聚关，无力，尺有力。舌淡偏暗，苔中根黄厚腻。
诊断：湿疹，血糖升高，燥病
处方：
服药14剂后，于2026年1月3日反馈：下肢湿疹痊愈，下肢无力好转，血糖未测，继续调治。
- 病案六：
患者女，43岁，于2025年12月2日就诊：反复湿疹5年，加重2月。
刻下背部、腰部、腹股沟、颈部湿疹，夜间痒甚，影响睡眠，涂抹皮炎平后缓解。大便不规律，2-3天一次，先成型后溏稀，解便不畅；动则汗多，经前1周睡眠不佳，难入睡，月经量正常，有少许血块，经期5天；冬天手脚冰凉，纳可，精神状态可。平素进食酸奶多。小腹大。
既往史：
右肺小结节，胆结石、胆囊胆固醇、肝血管瘤、曾感染过乙肝，HP阳性在用三联治疗；痔疮 。咽喉炎。
舌脉：右聚关，弦滑有力。左上越，稍聚关，偏无力。舌淡苔薄白。
诊断：湿疹，不寐，便秘，燥病
处方：
服药1周后于12月9日复诊：服药后大便日2-3次，稀，偏黑，臭，仍有不尽感。夜眠好转，湿疹好转，夜间痒减轻明显。
上方加紫菀20，服药2周后于12月23日复诊：湿疹、身痒痊愈。夜眠稳定，月经前3-5天入睡偏慢，余时稳定。精神佳，大便每天2次，偏深，臭减，手足仍然冰凉。
- 病案七：
患者女，38岁，于2025年12月16日就诊：数年来唇周、下巴反复过敏脱皮，唇周皮肤发红，细小皮疹，无痒，近2年换季或气温变化时明显加重，反复口腔溃疡，自诉易上火。平素口干口苦，纳可，眠可偶醒，大便每日解，成形。情绪可，常年脚凉。月经后期淋漓不尽，7-10天干净，近半年月经干净后乳房胀痛。
既往史：
宫颈糜烂，纳氏囊肿，促甲状腺激素偏高，乳腺结节3类。
舌脉：右上越，聚关，弦滑有力。左稍上越，聚关，弦滑有力 。舌淡红苔薄白，裂纹。
诊断：反复口腔溃疡，皮炎，燥病
处方：
服药2周后于12月30日复诊：已停药2天，下巴反复过敏蜕皮未再出现，皮疹消失。口干口苦止，纳可，夜眠佳，偶醒后复睡易。服药前几天大便水样，日3次，后每天2次软便成形，脚仍然凉。
- 病案八：
患者女，17岁，于2025年11月29日初诊：近半月荨麻疹反复发作，粟粒状，服用西替利嗪。正值高三压力大，唇色淡，唇乌，精气神欠佳，面部痤疮常有，月经周期规律，近几月淋漓10余天方净。胃口不佳，大便正常，每天1次，小便畅。夜0-1点睡觉，深睡时间不足，乏力显，注意力不集中，心慌气短，怕冷显，手脚冰凉，面色黄无光。
既往史：鼻炎术后9个月
舌脉：右偏无力。左偏无力。舌淡红苔白偏腻。
诊断：荨麻疹，不寐，痿病（心虚肾实证）
处方：
12月24日复诊：服药后大便日1-2次，成形，好解，荨麻疹止。月经持续半月干净，后1周淋漓不尽。精气神欠佳，纳欠佳，停牛奶，夜眠晚睡，晨起心慌，怕冷好转。继续咸甘辛思路除燥治疗诸症。
注：咸甘辛除燥法重点在于通畅谷道，排便次数增多并且通畅是治疗取效的表现。
用咸味药软化内部结实（下法）；
用甘味药补充能量、调和药性。
最终导向——使内结之燥、滞、郁火，得以软化、松动，并有通路可出，里通表和（表里双解），则皮肤之燥自除。
医之治病，病人配合尤其重要，遵医嘱疗效佳，不遵医嘱，疗效不佳。
我常做医嘱如下：
1.保持空腹力，每天2餐即可，如果做不到，也可一日三餐，每餐6分饱，保持谷道的通畅，血道自然也会通畅，恢复身体像自然界一般天朗气清，谷道的通畅尤为重要。
2.忌奶制品、冷饮、水果、甜品、蛋糕、零食、鸡、牛、羊、鸽子肉、鹅肉等发物。
3.切忌熬夜，23：00前睡觉。
4.每天给自己几个空档保持深呼吸，让身心有个短暂而专注的休息。