千人千糖当然有点夸张了，但是糖尿病的确是一个很复杂的慢性病。比如，光是发病机制就多达8种：β细胞功能衰竭、肝糖输出增加、胰岛素抵抗、脂肪组织对葡萄糖摄取减少、肠促胰岛素效应减弱、胰高血糖素升高、肾脏对葡萄糖的重吸收增加、大脑神经递质功能紊乱。
这8种机制也被称为2型糖尿病发病的“八重奏”。
每个糖尿病人发病的原因，无非都是这8种机制的不同排列组合。比如，有些人以β细胞功能衰竭为主，但同时也存在肾脏对葡萄糖的重吸收增加，等等。
正是因为每个人具体的发病原因各不相同，所以，适合每个人的降糖药也不会完全相同。
比如，有些人是胰岛素抵抗为主，那能改善胰岛素抵抗的降糖药效果就很好。但是这类药如果用在一个胰岛功能衰竭的糖友身上，效果就会大打折扣。
目前市场上常用的降糖药有7种，下面分别跟大家讲一讲。
双胍类
双胍类降糖药只有一种——二甲双胍。
一直以来，二甲双胍都是很多糖尿病人的首选降糖药，因为它可以同时针对3种发病机制：肝糖原输出、胰岛素抵抗、脂肪细胞对葡萄糖的摄取。
所以，二甲双胍比较适合胰岛素抵抗和肥胖的糖友。
正是由于它的多重作用，二甲双胍除了降糖，还有改善血脂、减轻体重的作用。
依靠不错的降糖效果和出色的综合作用，二甲双胍长期被国内外指南列为一线降糖药。
二甲双胍主要的副作用是胃肠道反应，有些人刚开始吃，会出现肚子胀、恶心、甚至腹泻。不过这些反应一般不会长期存在，坚持服用会慢慢减轻。
从小剂量开始吃，逐渐加量，可以减少这些副作用的发生。
长期吃二甲双胍容易引起维生素B12降低，因此需要定期抽血化验维生素B12水平，必要时及时补充。
磺脲类
前4种属于第二代，格列美脲属于第三代（第一代副作用太大，已经淘汰）。
磺脲类降糖的主要机制是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，也有一定的增强胰岛素敏感性的作用。
所以，磺脲类降糖药比较适合胰岛β细胞功能良好的糖尿病患者。
与其他降糖药相比，磺脲类药物的降糖作用比较强。
这既是优点也是缺点，因为这也同时增加了低血糖的发生风险。
高龄糖友和肝肾功能不全的糖友容易发生低血糖，选择这类药要谨慎。
另外，磺脲类药物会增加血糖的代谢和利用，容易导致体重增加。肥胖的糖友也要注意。
格列奈类
目前常用的有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈3种。
格列奈类的作用原理和磺脲类相似，也是刺激胰岛素分泌。不同的是，它的降糖作用起效更快，作用时间更短。所以一般餐前服用，主要降低餐后血糖。
比较适合餐后血糖高、胰岛功能良好的糖友。
由于作用原理相似，格列奈类一般不建议与磺脲类降糖药联用，但可以与其他类型的降糖药联用。
格列奈类的不良反应也和磺脲类相似，主要是低血糖和体重增加，不过它的低血糖风险比磺脲类药物轻。
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格列酮类
常用的格列酮类药物有如罗格列酮、吡格列酮2种。
所以，格列酮类比较适合胰岛素抵抗严重的糖友。
格列酮类药物单独使用一般不会引起低血糖，但如果与胰岛素或者促泌剂（磺脲类、格列奈类）联用，就容易引起低血糖，糖友们要注意。
长期吃格列酮类容易引起体重增加和水肿，也可能会增加骨质疏松和心衰的风险。因此有心功能不全、严重骨质疏松、骨折病史的糖友禁止使用这类药物。
α-糖苷酶抑制剂
常用的有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇3种。
α-糖苷酶抑制剂主要通过抑制碳水化合物在小肠的吸收而发挥降糖作用。
所以比较适合管不住嘴和餐后血糖容易升高的糖友。
要更好地发挥它的降糖效果，最好服药后马上吃饭，或者与第一口食物一起嚼服。
α-糖苷酶抑制剂最常见副作用也是胃肠道反应。有些糖友刚开始吃会出现腹胀、消化不良等胃肠道反应，一般后面会慢慢减轻。
这类药一般不会引起低血糖。不过要注意，一旦出现低血糖，吃饼干面包等淀粉类食物和蔗糖效果很差，必须喝葡萄糖或者蜂蜜才能快速纠正，因为它会抑制碳水的吸收。
列汀类
目前常用的有沙格列汀、西格列汀、利格列汀、维格列汀、阿格列汀等。
列汀类药物有个独特的优点：血糖越高，降糖效果越好。所以单独使用一般不会引起低血糖，安全性较好。
肾功能不全的糖友使用这类药需要减量。但利格列汀是个例外，肝、肾功能不全的糖友也可以正常使用，不需要调整剂量。
列净类
常用的有达格列净、恩格列净、卡格列净等。
它的降糖原理是抑制肾脏对葡萄糖的重吸收。
列净类药物由于利尿作用强，容易引起身体缺水，服药期间要注意多喝水，防止因过度缺水诱发“酮症”。
列净类药物会使尿液含糖量增加，细菌容易繁殖，所以容易发生尿道感染，尤其是女性糖友。
所以，吃药期间如果出现严重泌尿道感染、生殖道感染时，建议停药，更换为其他降糖药。
药物类别
适应人群
双肌类(二甲双肌)
2型糖尿病一线首选，无论体重;可单药或联合;尤其伴高胰岛素血症/PCOS/需减重者
磺脲类
胰岛功能尚存的2型糖尿病;非肥胖或餐后高血糖为主者可选短效制剂
格列柰类
以餐后高血糖为主的2型糖尿病;可与二甲双肌联用;肾功能不全慎用
α-糖苷酶抑制剂
餐后高血糖、饮食控制差;老年/糖尿病前期;胃肠功能差者慎用
噻唑烷二酮类(TZDs)
胰岛素抵抗明显(肥胖、代谢综合征)﹔慎用于心衰/骨质疏松/肝酶升高者
DPP-4抑制剂
2型糖尿病单药或联合;老年人/低血糖风险高者;不增体重，轻度肾损可减量
SGLT-2抑制剂
伴ASCVD、心衰或CKD的2型糖尿病;注意泌尿生殖感染/血容量不足
GLP-1受体激动剂
伴超重/肥胖或需减低血糖风险的2型糖尿病;可联合口服药/基础胰岛素;有心血管获益
公众号吕军医生