大黄，味苦，性寒，归脾，胃，大肠，肝，心包经。大黄始载于《神农本草经》，列为下品：”大黄味苦寒。生山谷。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”明代杜文燮《药鉴》载：”大黄乃荡涤之将军，走而不守。夺土郁而无壅，破瘀血而下流。”张景岳称人参，大黄，熟地，附子为”药中四维”，笔者在此基础上提出”八维药纲”，即：里肉桂，表麻黄，寒黄连，热干姜，虚人参，实大黄，熟地阴，附子阳。大黄作为”八维”之一，临床运用得当，常有非常之效。
笔者临床运用大黄剂量灵活，不囿于常，不同剂量大黄功效不同：0.5~1g引经；3-6g轻泻；9-15g泻下。小剂量引药人肾，中剂量泄热泻浊，大剂量急下通腑。如《医学衷中参西录》：两许用治”疗毒之毒热甚盛者”；二两用治”癫狂其脉实者”。对于大黄常见炮制品，根据笔者经验：生大黄泻峻，熟大黄次之，酒大黄又次之。大约生大黄(后下)通便作用的产生在4小时，熟大黄在6小时，酒大黄在8小时以上。脾胃弱者，宜饭后服，配伍山药可减大黄刺激胃的不良反应。
大黄运用之机巧在于把握量的变化，重用轻用效用不同，现将笔者及其他名家经验枚举如下。
(一)张琪重用大黄治疗高热(暑厥)[1]
张琪认为，大黄苦寒，泄下攻积，清热泻火解毒，为临床治疗急性危重病之良药。生大黄能泻热毒，破积滞，行瘀血，泄壅滞水气，利大小便，去五脏湿热秽浊，临床用于邪毒入里，郁而化热，结于肠腑，阻滞不通者，如用于实热便秘，谵语发狂，时行热疫等病症，屡获良效。在治疗危急重症病人，症见壮热如潮，腹胀腹痛，腹满拒按，神昏谵语，大便不通或下利清水之时，当大剂量施用大黄，少则15g，多则用至50g。危急关头，生死一线，此类病人虽多为因虚致实，但正所谓急则治其标，有是证则用是方，故重用大黄，方显峻下存阴之关键。
[病案举例]
郭某，男，34岁，重症病毒性脑炎，持续高热40C，伴有抽搐神昏，辨证为暑厥，病人大便2周未行，遂拟方大承气汤原方，重用大黄至45g，鼻饲，6小时一行，服药2剂，体温便降至38.5C，抽搐消失，再服2剂，泄下硬粪块少许，体温降至37.5C左右，改大黄为25g，再进2剂，泄下大量污水黏液，体温转至正常。
张琪认为，对于各种原因引起的中枢性高热，及其他病因不明的高热不退，但见壮热神昏，大便不通者，皆可重用生大黄，迎头痛击，清热解毒，通腑泻热。此举不仅可以有效退热，还能够尽量减少并发症，提高病人生存质量，有效改善预后。经过大量临床实践证明，疗效肯定。
(二)李炳茂重用大黄治疗反复性痤疮[2]
谷某，女，27岁，面部反复痤疮6个月。患者于2年前因工作，家庭压力较大，出现面部痤疮，痤疮呈大片稀发，紫红，痛痒，油腻感，后有增多趋势，因情绪，饮食缘故时轻时重，求治于多处皮肤科，应用内服或外敷药物，症见好转，停药后复发。刻下症见：烦躁易怒，失眠多梦，易惊，胸闷不舒，偶有头晕，口苦咽干，痰多，月经经期长，多血块，大便黏腻不爽，舌黯红，边有瘀点，苔黄厚腻，脉弦滑。
西医诊断：反复性痤疮。
中医诊断：粉刺。
辨证：肝郁脾虚，痰瘀阻滞。
治法：清肝健脾，祛痰排瘀解毒。
处方：大黄30g，黄连5g，厚朴20g，土茯苓20g，金钱草20g，怀牛膝20g，瓜蒌20g，薏苡仁15g，白豆蔻15g，滑石(包煎)30g，白芷15g,益母草15g，柴胡15g，丹参15g，郁金15g，甘草6g.14剂，每日1剂，水煎取汁600ml，日分三服。
二诊：诉胸闷，口苦减轻，大便仍黏腻不爽，上方大黄重用至40g，去滑石，加生地黄15g，清半夏15g，陈皮10g,14剂。
三诊：未见新生痤疮，原有痤疮明显减轻，余症状均有改善，大黄继续加至50g，柴胡加至20g，两日1剂，连服1个月后随访，仅余少量疹斑，面色红润，精神良好，大便正常。
李炳茂认为痤疮患者多由于工作，生活紧张，压力较大，致情绪急躁，心烦易怒，肝郁化火，肝旺乘脾，脾虚失运，聚湿生痰，且平素喜食肥甘厚味及辛燥之品，加重病情，肝火与脾湿聚结化毒，郁滞血脉，发于肌肤而生疹。李炳茂重用大黄，便是借大黄将军之威，清热泻下，荡涤瘀毒，推陈出新。此类病症往往病因复杂，病邪复杂，痰，湿，瘀，郁，毒等病理产物互结，非重用大黄不能取效。
(三)轻用大黄治疗老年夜尿多[3]
老年夜尿多，辨治要点在益肾缩泉。笔者认为，随着年龄的增长，人体各器官功能减退，肾小管功能也必然减退，表现为夜尿多和夜尿频。而高血压，糖尿病等都可加速肾小管功能减退。本病核心病机是肾气不足，开合失司。一般临床常用的缩泉丸力量较弱，针对肾小管功能减退，即所谓肾络不通的情况，笔者常轻用大黄0.5g，佐以水蛭有情之品贯通肾络，药物配黄芪30g，肉桂6g，山萸肉15g，芡实30g，金樱子30g，水蛭粉1.5g(分冲)。临床一般在2周左右见效。正所谓汤者，荡也，去大病用之；丸者，缓也，舒缓而治之。欲较快见效，宜先用汤剂，见效后，为巩固疗效，可将此方10剂做成水丸或研细粉，1次6g,1日3次。需连服4~8周。笔者认为，老年人之肾络，必有瘀滞，故用小量大黄和水蛭以通肾络，大黄大苦大寒，易削伐中气，老年气衰，中气本虚，故须量小，以防戕伐正气之弊。
(四)大黄在常用方中的剂量
1.大柴胡汤
大柴胡汤是治疗肝，胆，脾，胰等消化系统疾病的效方，笔者常用此方治疗急，慢性胆囊炎，胆石症，急，慢性胰腺炎，糖尿病，脂肪肝等，作为辨病的基本方加减应用。治疗肝炎，随用药量增加而各项指标复常时间缩短，15~30g可作为常规剂量。便秘是本方重用大黄的症状靶，与积实合用能荡涤肠胃，推陈致新。另发热时重用柴胡，黄芩，呕吐重用半夏，生姜；伴黄疸时合茵陈蒿汤，伴结石合四金化石丸，伴疼痛合金铃子散。
2。大承气汤
《伤寒贯珠集》有云：”大黄，芒硝，枳实，厚朴之属，涤荡脾胃，使糟粕一行，则邪热毕出，地道既平，天气乃降，诸宁复旧矣。”笔者临床常用生大黄3~15g，芒硝15g，枳实15g，其中，生大黄使用时宜予单包，根据患者每日泻下次数调整大黄用量，以每日1~2次为度，以防泻下太过伤正。笔者单用此方治疗粘连性不全肠梗阻，症见痛，吐，胀，秘者。一般剂量在30~60g之间，分4~8次服，以大便通为度，中病即止。多次分服，是保证大剂量峻药有效又安全的方法。但需注意大黄针对的是不完全性肠梗阻，若为完全性肠梗阻则不可用。以此方合用半夏厚朴汤治疗2型糖尿病腹型肥胖，痰湿壅滞者，合大黄黄连泻心汤治疗2型糖尿病证见中焦热聚，胀满痞塞者，疗效斐然。
3。厚朴三物汤
厚朴三物汤是治疗腹部胀痛，大便秘结之良方。由厚朴，大黄，枳实组成。行气除满，去积通便。方中枳实为胃动力药，厚朴为小肠动力药，大黄为大肠动力药。笔者临床运用此方，胃胀者以枳实为君，小腹胀者以厚朴为君；便秘者以大黄为君(小承气汤)，常用15~30g.病情较重者，大肠动力加芒硝，小肠动力加榔片，胃动力加青皮。
4。升降散
升降散来源于《伤暑全书》，清。杨栗山拓展用之。原方重用川大黄四钱为君，另以白僵蚕二钱，蝉蜕一钱，广姜三分，四味合用，主治咽喉肿痛，大头瘟等。笔者用此方以原方比例配制，病轻者，分4次服(以冷黄酒1杯，蜂蜜5钱)；病重者，予3次服(以黄酒1杯半，蜜7钱5分);最重者，分2次服(黄酒2杯，蜜一两)。使用时注意以黄酒调匀冷服，中病即止。此方中，依据病情轻重，生大黄常用1.5~6g/日。
5。大黄黄连泻心汤
即大黄配黄连，方用大黄二两，黄连一两，二药剂量之比为2:1，是《伤寒论》中治疗热痞的名方。笔者常用黄连3~15g，生大黄6-9g，作为实胖型代谢综合征的基础方。此类疾病常因过食肥甘，碍胃滞脾，或脾虚失运，致使”土壅”，土壅生膏，与邪气相搏结而化热，生瘀，现代医学即表现为糖，脂等代谢异常。黄连燥湿止泻，大黄清胃肠之实热。若大便干结，可增加大黄用量。此外，大黄黄连泻心汤还用于治疗胆汁反流性胃炎，癫痫，肠易激综合征等疾病。其应用指征可概括为胃胀满，面赤，口臭，烦渴，便干，素体壮实，舌苔厚腐，脉数而滑等。遇此患者，笔者重用大黄可至30g(单包).
6。大黄附子汤
出自《金匮要略》，方中重用大黄三两，炮附子三枚，细辛二两。原方治疗中阳不足，寒结成实之腹痛，便秘，具有温阳泄浊之功。笔者常用大黄配附子之药对治疗慢性肾衰竭之脾肾阳虚，浊毒内蕴之证。方中重用大黄以排浊泻毒通腑，清泄体内邪气，使邪有出路，以减轻对肾的损伤。糖尿病肾衰竭失代偿期常3g起步，根据病情轻重，常重用至15~30g，体虚不耐者也可使用泻下力量较缓的酒大黄，多从小剂量开始，逐渐加大剂量。药理学研究结果表明，大黄能有效降低血尿素氮和血肌酐，用于慢性肾衰竭的治疗。但临床应考虑其峻烈之性，以”衰其大半而止”为法度，且及时根据患者每日大便次数调整用量，切莫峻下过急。且苦寒之药有败伤阳气之虞，故以附子急救衰微之阳气，培补元阳。临床使用此方，使体内毒邪从后阴排出，重者甚至可以此方灌肠。
7.抵当汤
抵当汤出自《伤寒论》，原方以水蛭，虻虫，桃仁，大黄四味药组成。主治蓄血证，为攻下瘀血的峻剂。笔者临证时多采用抵当汤之精简方，即大黄配水蛭粉，方中大黄多用酒制，取其缓下活血，通络下瘀之效，临床根据疾病的轻重缓急选用相应的剂量，并以每日泻下不超过2次为度。水蛭多研粉冲服，现代药理研究结果表明，水蛭素为水蛭活血的有效成分，研粉使用更有利于其有效成分的保存，大大节省药材的同时，维持了仲景原方的效力。大黄，水蛭配伍是早期治络，全程治络的体现，糖尿病日久多伴有肾络，眼络等微小络脉瘀阻，治疗多以此药对逐瘀通络，尤其可用于糖尿病肾病的治疗。
笔者认为，大黄乃霸药，能神用之者，方为真中医。真懂大黄，断不会以其为峻泻而畏之，越实越泻，越虚越补，为泄浊不二选择。在营养过剩的现代，大黄是一把利器，既通便又泄浊。况药有峻性，必有奇效，以峻烈之药治疗疑难重症及顽疾沉疴，剂量拿捏精确，揆度有度，则药专力宏。
参考文献
[1]孙元莹，郭茂松，姜德友。张琪运用大黄经验介绍[J]。辽宁中医杂志，
2006,33(3):270-272.
[2]张赏，任双杰，秦竞开。李炳茂教授重用大黄治疗疑难病验案举隅[J]。河
北中医，2015,37(10):1454-1457.
[3]朱葛馨，周强。仝小林运用大黄经验[J]。辽宁中医杂志，2013,40(10):
1988-1989.
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