名医临床教学实录 | 仝小林辨治老年糖尿病合并多系统疾病

（1.广州中医药大学深圳医院<福田>，广东 深圳 518000；

2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

近年来，我国糖尿病患者数量呈现逐年增长的趋势^[1]。老年2型糖尿病患者往往免疫功能普遍受损，使其更容易发生感染，尤其是肺部感染和胆囊炎等疾病，显著增加了临床治疗的复杂性。研究^[2]显示，2型糖尿病、高龄以及长时间卧床均为患者感染风险的独立危险因素。同时，2型糖尿病患者发生胆囊疾病的风险是非糖尿病患者的1.91倍^[3]。老年人由于免疫功能下降，肺部感染的发生率较高，且病情进展迅速，容易发展为重症肺炎。胆囊炎常伴有胆囊结石，保守治疗效果欠佳，易反复发作，从而给患者带来更多的痛苦。现介绍仝小林相关查房病例1则，本次查房于广州中医药大学深圳医院（福田）内分泌科进行，邀请仝小林指导2型糖尿病合并多系统疾病的中医诊疗。

梁某，男，86岁，入院时间：2023年5月7日。主诉：血糖升高1年，突发呕吐、腹泻11 h，意识不清5 h余。现病史：突发意识模糊、剧烈呕吐至我院脑病科治疗，检查考虑急性脑梗死、糖尿病酮症、肺部感染，经抗感染、控制血糖、补液等治疗后稍缓解，出院后予德谷胰岛素注射液、门冬胰岛素注射液降糖治疗。2月前于外院调整降糖方案为“达格列净片10 mg每日1次、西格列汀片100 mg每日1次”，未规律监测血糖。2天前无明显诱因上述症状加重，伴有上腹胀痛，咳嗽、咳痰，自测空腹血糖9.2 mmol·L^-1，自行调整降糖方案为“德谷胰岛素6 IU每日1次皮下注射、达格列净片口服、西格列汀片口服”，空腹血糖控制不佳，现为求进一步诊治收入我科。入院症见：神清，对答欠流畅，口干多饮，无多食易饥，偶有饮水呛咳，疲倦乏力，无头晕头痛，咳嗽咳痰，咽痒，听力下降，上腹部胀痛，偶有胸闷痛，无肩背放射痛，伴有汗出，纳可，寐差，入睡困难，小便可，需穿戴尿不湿，大便排便无力，质软。既往史：脑梗死、右侧大脑中动脉M1段中重度狭窄、双侧颈内动脉中度狭窄、颈动脉硬化斑块形成、下肢动脉粥样硬化斑块病史。入院查体：体温36.0℃，心率71次/分，呼吸18次/分，血压111/63 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。舌暗红，苔黄腻滑，舌底静脉曲张，脉沉。体质量56 kg，身高165 cm，体质量指数（body mass index，BMI）20.57 kg·m^-2。一般情况：表情淡漠，被动体位，神志清楚，检查不合作。心、肺、腹部查体未见明显异常，上腹部压痛阳性，莫菲氏征阴性，无反跳痛，未触及腹部包块。10 g尼龙丝试验（-），痛觉减弱，温度觉正常，128 Hz音叉振动觉正常，踝反射正常。双下肢皮温未见异常，双下肢无浮肿，皮肤未见色素沉着，足背动脉搏动减弱。肌力、感觉检查欠配合，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力4级，肌张力减退，无亢进。小脑共济运动不能配合。

患者入院时实验室及影像学检查。糖化血红蛋白6.8%。空腹血糖7.69 mmol·L^-1，餐后2 h血葡萄糖6.91 mmol·L^-1，同步空腹C肽2.03 ng·mL^-1，餐后2 h C肽1.53 ng·mL^-1。血常规五分类：白细胞计数12.38×10⁹·L^-1，中性粒细胞比值75.80%，淋巴细胞比值10.90%；降钙素原8.425 ng·mL^-1；超敏C-反应蛋白149.95 mg·L^-1。生化：丙氨酸氨基转移酶95.00 U·L^-1，天门冬氨酸氨基转移酶82.00 U·L^-1，谷氨酰转肽酶69.0 U·L^-1，总蛋白64.2 g·L^-1，白蛋白34.2 g·L^-1，直接胆红素5.4 μmol·L^-1，碱性磷酸酶153 U·L^-1，总胆汁酸54.4 μmol·L^-1，总胆固醇2.91 mmol·L^-1，三酰甘油2.33 mmol·L^-1，低密度脂蛋白胆固醇1.50 mmol·L^-1；尿酸475 μmol·L^-1；D二聚体（D-Dimer）7.04 μg·mL^-1；尿常规：尿糖4+；白细胞酯酶（±）；24 h尿蛋白定量：尿总蛋白332.97 mg·24 h^-1。凝血、甲功、肾功、电解质、心肌酶、血淀粉酶未见明显异常。双下肢动脉超声提示双侧下肢深动脉多发粥样硬化斑形成。CT头部平扫、胸部平扫：1）双侧放射冠区脑缺血灶；2）脑萎缩；脑积水可能；3）双侧颈内动脉虹吸段及椎-基底动脉钙化；4）双肺散在炎症较前略吸收减少；5）双侧胸腔少量积液较前稍增多，心包新见少量积液。CT全腹部增强扫描：1）原肝内稍低密度灶未见明确显示；2）胆囊炎、胆囊多发结石，胆周渗出，累及胃窦周围渗出；3）十二指肠憩室；4）双侧肾周渗出及肾周筋膜增厚，较前好转：5）提示膀胱炎可能。中医诊断：消渴病（气阴两虚夹瘀证）。西医诊断：1）2型糖尿病伴周围血管病变；2）胆囊结石伴胆囊炎；3）脑梗死后遗症期。治疗计划：根据糖尿病相关诊疗指南，予控制血糖、二级预防、抗凝、抗感染、护肝等对症治疗。中医治疗以“益气养阴、活血化瘀”为法，方用参芪地黄汤合桃红四物汤加减，药物组成：党参片10 g，麦冬15 g，生地黄15 g，陈皮6 g，当归15 g，火麻仁20 g，姜厚朴15 g，麸炒枳实10 g，白术35 g，紫苏子15 g，黄芩片12 g，燀桃仁10 g，燀苦杏仁6 g，浙贝母15 g，北沙参15 g，水煎口服，每剂200 mL，日1剂。

2024年9月3日因血糖控制不佳伴上腹痛入我院住院治疗。2024年9月5日，仝小林在听取病历汇报后，进行了床旁查房，详细询问了患者的既往体质量、疾病发展情况，并检查了舌象和脉象。补充病史显示患者既往最高体质量72 kg，存在腹部肥胖，无饮酒史，故不考虑酒精性肝炎。患者表现为言语无力，查体下肢胫骨前无水肿。

患者为老年男性，因年老体虚且过食肥甘厚腻，导致中焦脾胃郁滞，日久化热，最终发展为津亏燥热、气阴两虚的消渴病，表现为口干多饮。由于年老体弱，正气不足，易感毒邪，影响肺脏功能，出现咳嗽咳痰和肺部感染。气血亏虚导致肌肉失养，故见乏力。肺与大肠相表里，肺的肃降功能失衡，导致大肠传导减缓，表现为排便无力。肺的肃降与肝的升发相互配合，肺失肃降亦影响肝胆疏泄，故见上腹部胀痛和胆囊炎。结合舌暗红，苔黄腻滑，舌底静脉曲张，脉沉，诊断为消渴病，辨证为气阴两虚夹瘀证，与肺、脾、肾、肝密切相关。治宜益气养血，化瘀祛痰，清肺通便。治疗方案以黄芪、人参、白术三味小方合宣白承气汤加减，具体处方如下：黄芪30 g，林下参20 g，淫羊藿20 g，水蛭粉6 g（冲服），炒杏仁6 g，瓜蒌皮10 g，茵陈蒿30 g，赤芍30 g，金钱草30 g，鸡内金10 g，海金沙10 g，白术30 g，火麻仁20 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。待患者感染症状好转后，针对其长期脑血栓和脑出血后遗症，长期治疗方案以补阳还五汤为主，旨在强化正气、稳固根基、畅通经络。

本次查房的核心目标是探讨中医在治疗糖尿病合并多系统感染中的作用，以及为糖尿病合并脑梗死后遗症患者制定个性化中医治疗方案。重点在于通过态靶辨治，精准调整用药剂量，以提高临床疗效。

3.1多系统性疾病的辨治诊疗思路

患者确诊2型糖尿病1年，当前体质量56 kg，历史最高体质量72 kg，BMI峰值26.45 kg/m²，表现出腹型肥胖，归入中医“脾瘅”范畴。中医中“瘅”指热症，患者因长期饮食肥甘厚味导致中焦气机壅滞、脾运不及，郁热交加，脏腑功能亢进，血瘀痰阻。近一年因重大疾病，元气受损，进入虚损期，气血衰弱，而前一阶段火热未消退，现虚火上炎，临床表现为口干多饮。大病后脏腑功能下降，“龙虎回环”失衡，出现肺失肃降、肝失疏泄、胆汁排泄失常，合并胆结石、胆囊炎。根据《黄帝内经》“肺合大肠”的理论，肺功能异常与大肠传导失常相互影响，可引起便秘或肺部炎症。同时，便秘致肠毒素的重吸收增加，加重肝脏解毒负担。糖尿病初期为络滞，表现为血液流动受阻、高黏血症和微循环障碍^[4]，患者D二聚体升高，辨证为气阴两虚夹瘀证。在治疗上，运用仝小林提出的“黄芪、人参、白术”三味小方^[5]，结合现代医学诊断与中医思维，对疾病分类分期，提炼核心病机与客观指标。针对肺部感染并发便秘的患者，其病机复杂，需态靶同调、因果兼顾，宏微观结合精准治疗。肺为娇脏，早期化湿防化热，避免阳明腑实加重肺气郁闭。因肺与大肠表里，肺气不宣与腑实不降形成恶性循环，需攻下腑实以助肺气宣降^[6]。叶天士治疗便秘注重宣肃肺气，常用苦杏仁、瓜蒌皮、郁金等药物，适用于肺气郁闭型便秘^[7]。仝小林选用三味小方为靶方，合宣白承气汤加减，以黄芪、林下参、白术扶正健脾，茵陈、赤芍、金钱草为靶药通腑降浊，杏仁、瓜蒌、火麻仁宣肺通便，水蛭活血通络，实现标本兼顾、肺肠同治、宣肺通腑清热的治疗目标。

3.2 多系统疾病：年老体弱及肝胆系疾病的靶药与量效关系

患者年老体弱、倦怠乏力，仝小林选用“黄芪、人参、白术”三味小方合淫羊藿共奏补气生津、温补肾阳，提升正气之功。黄芪主益卫固表，升阳固脱，常用于治疗气虚乏力，阳气暴脱等^[8]，仝小林用其治疗急慢性脏器衰竭，不仅益气固脱，还能改善危重症状，达到态靶同调的效果，疗效显著^[9]，黄芪常用剂量为30～120 g。现代药理学^[10]证实，黄芪双效协同护心，改善心脏功能障碍。《本草纲目》载人参“补肺气，益脾肺，生津止渴”，同时可治疗“肺虚久咳、气喘、肺痿”等病。仝小林指出人参善补肺元气，肺气旺带动四脏，使精气生成、形体强盛。他还指出，野山参、林下参更具优势，人参常用剂量为15～60 g。药理研究^[11]显示，人参皂苷和多糖可改善休克病理，提升心血管和血氧水平。仝小林认为淫羊藿之功，如同太阳，可补命门之火，临床运用淫羊藿常用剂量为9～15 g。仝小林指出沉疴痼疾，非重剂不足以撼动，重症久病需重剂，用量可达30 g，药理研究^[12]发现其多糖能增强细胞免疫功能。患者还合并肝功能不全和胆囊结石、胆囊炎，仝小林指出，肝脏负责解毒与排毒，肝经湿毒是常见病理机制，清热利湿是治疗核心，可选“茵陈、赤芍、金钱草”三味小方^[13]，这三味药均作用于肝脏，能清热、利湿、活血、退黄，实现保肝利胆。仝小林强调，茵陈剂量需根据转氨酶升高程度进行个体化调整，轻度升高用15 g，升高1～2倍时用30 g，特殊情况下可达120 g，先煎煮可增强利胆退黄效果。赤芍用量依肝热程度在15～60 g之间调整。金钱草是胆结石、胆囊炎、尿路感染等疾病的常用药物，用于胆道阻塞时需从30 g起，逐步加量至90 g，还可加海金沙、鸡内金等增强排石效果。

3.3 老年糖尿病合并脑梗死的辨治

针对糖尿病患者合并脑梗死及脑出血的病史，目前D二聚体水平偏高，提示脉络受损、血行受阻、瘀血内生，因此可配合使用水蛭粉。水蛭粉既能活血化瘀，又不易引起出血，具有良好的安全性。水蛭性味咸、苦、平，有小毒，归肝经，具有显著的活血破瘀作用。《神农本草经》记载其“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚”，并可利水道。仝小林指出，水蛭以走窜全身血脉、活血破瘀为特性，与性平味甘、擅补全身之气的黄芪相配伍，可实现对气虚血瘀证的标本兼治，黄芪补气以助血行，水蛭破瘀以通血脉，二者协同作用，既能补气治本，又能活血化瘀治标，特别适用于气虚无力推动血液运行所致的血瘀治疗^[14]。在临床实践中，仝小林使用水蛭的常用剂量为3～6 g。该患者使用6 g水蛭粉，足以有效降低D二聚体水平。现代药理研究^[15-16]也表明，水蛭提取物能够显著延长凝血酶原、凝血酶及活化部分凝血活酶时间，显示出明确的抗凝血活性。此外，水蛭提取物还可通过抗氧化作用抑制静脉血栓形成，实现抗血栓效果。这些研究发现为水蛭在抗凝及抗血栓治疗中的应用提供了坚实的科学依据。长期治疗应以补阳还五汤为主，该方剂既能补气扶正，又能疏通经络，适用于患者的复杂病情。

4.1 通腑泄浊对肝胆、肺部系疾病的作用

仝小林指出，“通利肠胃”在临床治疗中具有至关重要的双重内涵^[17]。首先，对于“便闭”症状，宿便积聚会导致肠道毒素累积，进而引发腑气闭阻，浊毒上攻，扰乱中焦气机运行，降低心脑等重要脏器的有效灌注，并可能干扰肝胆疏泄功能，诱发胆囊疾病。因此，治疗的关键在于迅速通便，排除毒素，疏通肠道阻塞，恢复正常的气机运行。其次，针对“肠痹”状况，患者常表现为胃肠道麻痹，运化功能失常，排便极为困难，甚至可能出现“胃不运药”的情况。此时的治疗应以理气运脾为主，通过解除胃肠道的麻痹状态，恢复胃肠动力，促进药物的正常输送与代谢。通过通利肠胃的治疗策略，不仅可以优化气血的运转，还能显著提升心脑灌注，改善肝胆的疏泄功能，从而为急危重症患者的救治赢得宝贵的时间。此外，仝小林强调，肺主通调水道，若肺失宣降，津液输布与排泄失常，会使大肠失于濡润，进而引发大便干结、排便困难。大肠功能失常不仅影响自身，还会反作用于肺脏。大肠传导失司时，糟粕浊气无法下行，导致腑气壅滞，气机升降失调，浊气上逆，影响肺的清肃功能，引起肺气上逆，出现咳嗽、喘满等症状。鉴于肺与大肠相互影响的病理循环，治疗时需综合考虑两者关系，以“通腑泄浊”实现整体调理。

4.2 扶正对老年多系统性疾病的重要性

仝小林指出，精、气、神的亏耗是衰老的核心机制，表现为物质匮乏、能量不足以及信息失控^[18]。随着年龄增长，这种亏耗会逐渐累积，进而引发多种老年疾病，包括痴呆、脑血管病、糖尿病以及肿瘤等^[19]。在老年患者中，瘀血、痰湿、气郁等问题尤为常见，而脾肾不足及气血亏虚则是其核心病机。肾阳在人体中占据重要地位，它是人体阳气的根本，主导着生命活动。肾阳具有推动、兴奋和升发的作用，犹如自然界的阳光。当肾阳充足时，脏腑功能得以正常运行，人体也能够有效抵御外界病邪的侵袭。反之，肾阳亏虚则会导致身体机能衰退，疾病丛生。因此，在治疗老年疾病时，应着重补益元气、温养脾肾，以增强机体的整体功能。基于此理论，仝小林创制了“三味小方”及“仝氏仙附阳光汤”，此方由黄芪、人参和白术组成。人参能大补元气、益气生津；黄芪长于益气，白术功在健脾。又合淫羊藿可补命门之火，温肾助阳；诸药合用，旨在增强老年人的全身机能，改善虚弱无力以及脏腑功能减退等症状，从而延缓衰老进程，提高老年患者的生活质量。

4.3 老年人合并大血管病变的防治

糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险显著高于非糖尿病人群，而老年脑血管疾病患者由于常合并糖尿病、高脂血症、颈动脉斑块等基础疾病，其脑梗死复发风险更为突出^[20]。仝小林将糖尿病所致的血管病变归类为“糖尿病络脉病变”，并认为随着病情进展及年老体弱，脉络瘀阻、闭塞和受损是导致该病变的关键病理机制。他特别指出，对于有脑梗死或脑出血病史的患者，再次发病的死亡风险极高，因此其长期治疗策略应注重补益扶正与通络活血并重，以延缓病情进展，降低复发风险。此外，仝小林还强调，老年患者尤其是脑卒中后神经功能缺损者，容易出现营养风险和营养不良。这种营养状态的失衡会进一步增加感染性和非感染性并发症的发生率，从而影响患者的康复进程和预后。因此，科学合理的营养支持治疗在老年糖尿病患者，尤其是合并心脑血管疾病的患者中显得尤为重要，它不仅有助于改善患者的营养状况，还能减少临床并发症的发生，从而提高患者的生活质量和生存率。

综上，通过对老年糖尿病患者合并脑梗死、肺部感染、胆囊炎的深入研究，我们精准了靶方靶药及量效关系，充分发挥了中药汤剂的疗效优势，提升了疾病预防和治疗效果。同时，多学科诊疗模式为这类复杂患者提供了全面的诊断方案。建议进一步加强多学科协作，以提高患者治疗预后和生活质量。这一整合医学模式将推动学科发展，为老年糖尿病患者的综合管理提供创新思路。