特异性方证之桃核承气汤证
桃核承气汤经典原文
《伤寒论》第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
药物组成：桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两。
煎服方法：上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。
方解：本方系调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。大黄苦寒，芒硝咸寒，功能泻热破结；桃仁活血逐瘀以破蓄血；桂枝辛温，通阳行气；甘草调和诸药。
特异性方证构成要素：少腹急结，其人如狂
什么是“少腹急结”？
少腹，是小腹的两侧。
少腹急结，是少腹部有拘急，急迫，结滞不通畅的感觉。
这种感觉以患者的自我感受为主，不是疼痛也不是硬满。
少腹急结肯定是桃核承气汤证，但是少腹或是小腹的硬满或疼痛，或是小腹部触诊，有压痛，或触之腹壁有抵抗者，也是桃核承气汤证。（可见部位不仅仅限于少腹）
案一
患者：刘某，女，68岁。
就诊日期：2022年6月23日。
表现：小腹部憋胀不适数年，多方医治无效，来诊时见：左侧少腹部憋胀不适，触诊疼痛感不明显，口不干，不苦，饮食二便均正常，舌脉均无异常。
诊断：桃核承气汤证。
处方：桂枝15克，大黄8克，桃仁10克，炙甘草8克，芒硝10克（不煎，后放）。
三剂，水煎服，煎好药内芒硝，稍微加热。一日两次温服。
反馈：患者第2天打来电话说服药一次后大便6-7次，问还敢不敢喝，我问腹部憋胀怎么样？家属说腹部憋胀好像减轻了，于是嘱咐患者减量服用。事后回访减量服用后大便次数减轻，腹部憋胀不适的症状消失。
案二
患者：梁某，女，35岁。
初诊：2023年2月19日。
表现：口苦，腹胀（自觉肚子里有气），放屁多，大便不好，费劲，大便不是太干。舌质淡，舌尖红，苔白腻，脉弦。
诊断：少阳病。
处方：小柴胡汤合平胃散加减。
药物：麸炒苍术6克，姜厚朴10克，麸炒陈皮8克，炙甘草4克，醋北柴胡15克，黄芩8克，醋香附6克，醋郁金6克，淡竹叶6克。
三剂，水煎服，一日一剂，分2次温服。
二诊：2023年2月26日。
反馈：服药后腹胀如故，没有效果，口干，喝了水感觉也不解渴，仔细查体，腹胀部位在下腹部（脐以下），按压疼痛感不明显，仔细问诊后，患者曾经做过子宫全切和一侧卵巢切除术。
思考：上次用理气为主的柴胡剂效差，说明不是气滞。患者腹部做过手术，多少会留有血瘀，且伴有下腹部不适，会不会是血瘀？这是否和太阳病不解，热结膀胱之少腹急结很像？只不过太阳病不解，热结膀胱是外邪化热入里，热与血结于膀胱，导致血热和血瘀；而此病人是因手术导致血瘀。需要加大活血的力量。
处方：桃核承气汤合桂枝茯苓丸加减。
药物：桂枝10克，桃仁10克，甘草5克，茯苓6克，牡丹皮10克，赤芍12克，大黄6克（后下），芒硝6克。
三剂，水煎服，煎好药内芒硝，稍微加热，一日两次温服。
反馈：药后第2天打来电话说：当天晚上服药一次后，半夜大便一次，晨起又大便一次，问用不用停药？嘱咐患者减量服用，觉得拉肚子就少喝点药，一天改为一次，或是一天两次，但是药量减半。
2023年3月13日，来给孩子治疗慢性扁桃体炎和腺样体肥大时，患者反馈3剂药吃了5天，腹胀不适基本没啥感觉，放屁也少了，基本痊愈。
2023年8月18日，再次回次访时患者表示已经痊愈。
案三
患者：武某，女，36岁。
就诊日期：2023年4月22日。
表现：大便不好，4到5天一次，大便时需用力，大便干似羊粪蛋，整个下腹部（包括少腹）憋胀不适，用手拍打感觉有气在翻江倒海一样，双手总起汗疱疹（天气热了就容易起），原来一年四季起口疮，最近半年未复发，口不干，不苦，饮食二便正常。舌质淡苔白稍腻，右侧舌苔有少许缺失，左脉细，右脉滑。
诊断：桃核承气汤证。
处方：桂枝10克，大黄8克，桃仁10克，炙甘草6克，芒硝8克。
三剂，水煎服，煎好药内芒硝，稍微加热，一日两次温服。
反馈：第二天患者来电话了说晚上吃了一次药，半夜大便2次，早上吃了一次药又大便两次，问我这个药还敢不敢吃，我说腹胀怎么样？患者说吃一次药，腹部憋胀就好了，由于患者早饭一般不吃，我嘱咐患者中午和晚上饭后服用；调整服用时间后，一天大便5次或是6次。2023年8月2日，回访病人现在大便2天或是3天一次，比以前好多了。
肖老师拓展而来的特异性方证
1.少腹急结，伴随神志症状，桃核承气汤主之。
构成要素：少腹急结，神志症状（对其人如狂的扩展，如发狂，心烦，失眠，健忘）。
2.少腹急结，伴颜面潮红，头痛目胀，吐血，衄血，等血热上冲症状者，桃核承气汤主之。
构成要素：少腹急结，血热上冲的症状。
3.少腹急结，伴头面部痈疽，牙龈肿痛溢脓等上部热毒炽盛表现者，桃核承气汤主之。
构成要素：少腹急结，上部热毒炽盛的症状。
4.少腹急结，伴面赤脚冷，头重脚轻者，桃核承气汤主之。
构成要素：少腹急结，上热下冷症状。
5.下焦疾病如尿路感染，痢疾，前列腺炎，盆腔炎等，见少腹急结者，桃核承气汤主之。
构成要素：少腹急结，下焦部位的疾病。
我自己拓展而来的特异性方证
1.少腹急结，腹部有血瘀者，桃核承气汤主之。
构成要素：少腹急结，下焦部位血瘀（手术后血瘀等）。
2.少腹急结，大便干结不通，便秘者，桃核承气汤主之。
构成要素：少腹急结，大便干结。
关于桃核承气汤服用法的探讨
方后注是“先食温服五合”，由于本证病位在下焦，而且桃核承气汤是下淤血之剂，故需要空腹服药，以求能更好地发挥作用，故云“先食温服”。由于以上三个病案没有原方证病情严重，也没有出现神志的改变，临床症状也不是特别严重，故没有采用空腹服用。
“日三服，当微利”一日服用三次，用后有轻微的腹泻，我觉得每个人对药物反应是不一样的，这就需要我们根据患者的病情来确定药物剂量，然后根据患者服用药物后大便的次数来随时指导患者服用的次数，以免损伤正气。
桃核承气汤临床案例小结
以上3个病例均为女性，均有下腹部憋胀不适的症状，还夹杂其他症状；如果不是抓住了少腹急结这个证，如果不是运用了特异性方证肯定不会有这么好的效果，如果按四诊合参，辨证论治的方法，也很难辨到运用桃核承气汤这个方子。
可见：特异性方证是高于辨证论治和四诊合参的。
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