引用本文：黄彦森, 童卫东, 肖国栋, 等. 慢性便秘治疗模式的转变与循证进展[J]. 中华胃肠外科杂志, 2025, 28(12): 1411-1416. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20251013-00379.
作者：黄彦森 童卫东 肖国栋 李庆 郭满
作者单位：陆军军医大学大坪医院（陆军特色医学中心）普通外科
近年来，慢性便秘的治疗研究在多方面取得显著进展，涵盖肠菌移植（FMT）、骶神经调节（SNM）、针灸以及手术方式等多个领域。治疗模式正逐步从传统的“药物-手术”单一路径，转向融合饮食与排便习惯调整、FMT、SNM、针灸、药物及手术等多元化策略的综合干预体系。FMT虽可改善部分患者的排便频率与粪便性状，但其标准化方案及远期疗效仍有待进一步验证。SNM在慢性便秘治疗中效果有限且成本效益不高；部分研究支持电针疗法的价值。生物反馈治疗已被多个指南推荐为不协调性排便的首选疗法，其中便携式居家生物反馈治疗模式展现出良好的应用前景。针对直肠内脱垂与直肠前突，术式选择多样，优劣尚存争议，而腹腔镜腹侧直肠固定术因复发率低、满意度高，逐渐成为主流术式。在慢传输型便秘的外科治疗中，全结肠切除回肠直肠吻合术仍为常用术式，而次全结肠切除术亦逐渐受到关注。
多年来，慢性便秘的诊断方法未发生显著变化，但治疗领域的研究已取得诸多重要进展，具体包括：（1）肠道微生态相关研究及肠菌移植（faecal microbiota transplantation，FMT）的临床应用；（2）骶神经调节（sacral neuromodulation，SNM）、针灸及中医药治疗的探索；（3）手术治疗方式的研究进展等。对于慢性便秘的治疗模式，亦应从“药物-手术”的单一模式，转变为融合生活与排便习惯调整、FMT、SNM及针灸、药物干预以及手术治疗于一体的全方位综合干预模式。本文综合近年来慢性便秘领域的主要循证医学研究结果，并结合笔者长期从事慢性顽固性便秘外科诊疗的临床经验，进行如下梳理总结，期望能为推动我国慢性便秘治疗模式的科学转变以及提升整体治疗效果提供参考。
肠道微生物群失调被认为是许多慢性疾病发生发展的重要驱动因素之一，其组成及代谢物在慢性便秘的病理生理过程中发挥重要作用[2]。FMT是通过引入健康供体的肠道微生物群，重建宿主的肠道微生态系统，达到治疗目的。研究表明，FMT可增加粪便中厚壁菌门丰度、进而上调丁酸等短链脂肪酸（SCFA）的比例，从而增强肠平滑肌蠕动力[3]。另外，肠道微生物群也可通过肠-脑轴交互对话影响肠道功能[4]。
FMT能显著增加每周完全自主排便（complete spontaneous bowel movement，CSBM）次数，提高粪便性状评分（Bristol stool form scale，BSFS）。一项Meta分析结果显示，FMT治疗慢性便秘的缓解率为50.7%，改善率为64.8%[5]。然而，Ding等[6]对52例STC患者开展的前瞻性研究表明，FMT治疗STC的疗效随着时间的延长逐渐下降，随访9~12周时，达到主要疗效终点的患者比例仅为32.7%。尽管FMT在便秘治疗中显示出一定的潜力，但其远期疗效和规范应用仍面临诸多挑战。捐赠者筛选标准、粪便处理方法（新鲜或冷冻）以及症状缓解标准的差异，导致研究结果存在显著的异质性。
SNM通过电刺激第3骶神经以改善排便排尿功能。最初被应用于尿失禁患者取得良好的效果，在大便失禁方面也有较多的研究报道，但在慢性便秘的治疗方面争议较大。一项纳入5项RCT的Meta分析显示，154例患者在接受了SNM治疗后，便秘症状缓解率与对照组差异无统计学意义（OR=1.92，95%CI：0.68~5.42）[7]。Heemskerk等[8]对SNM治疗STC的相关研究进行了系统综述，共纳入11项研究307例患者，结果显示，感染率范围为0~22%，再手术率为0~29%，其疗效存在高度异质性，无法得出安全有效的结论。费用也是制约SNM临床应用的一个因素，在6个月时间窗口内，SNM较个性化综合保守治疗在卫生经济学方面不具优势。目前，SNM在慢性便秘的治疗中无论从疗效还是性价比上来看，价值都有限。
电针疗法在慢性便秘的研究进展较快，多项研究显示，与促胃动力药物（如莫沙必利）相比，电针在提高CSBM及改善生活质量方面表现更优，且不良反应发生率显著低于药物组与假电针组[9]。一项随机对照研究显示，96例慢性便秘患者经4周治疗及4周随访后，电针组CSBM显著优于药物组［（6.40±3.17）次/周比（4.87±2.05）次/周，P<0.05］，排便困难程度也较基线显著降低（P<0.05），整体排便功能改善优于单纯药物治疗[10]。但也有一些研究报道，电针组与药物组对慢性便秘的治疗无明显差异[11]。一项针对30例符合罗马Ⅲ功能性便秘患者的RCT研究显示，治疗期结束（第5周）时，真针灸组与假针灸组相比，在每周排便频率、CSBM以及便秘评估量表等多个方面均无明显差异[12]。然而，总体而言，针灸具有操作方便、经济性好的优势，可作为慢性便秘临床治疗的选项之一。但也需注意，不宜对针灸疗效抱有过高期望，尤其是顽固性便秘患者，多数曾接受过或长或短疗程的针灸治疗（这也是我国慢性便秘治疗的特色之一），但患者对针灸疗效的认可度普遍不高。
生物反馈治疗是一种基于“操作性条件反射”技术的行为矫正疗法，一般通过肛门直肠测压或盆底肌电图等监测手段，反馈性指导患者在排便过程中锻炼盆底肌与肛门括约肌的协调性，以达到缓解排便障碍的目的[13]。其作用包括：（1）纠正腹部、盆底肌及肛门括约肌的协同失调，恢复协调性排便动作；（2）通过球囊模拟排便训练促进正常排便模式的建立；（3）改善肛门直肠感觉功能，重建排便感觉阈值[14]。
生物反馈治疗已被中国、美国及欧洲多国的慢性便秘诊治指南或共识，推荐为不协调性排便（dyssynergic defecation，DD）的首选疗法，DD也包括盆底痉挛综合征（PFD）[15-16]。Chiarioni等[17]对PFD伴（不伴）有STC的52例患者的研究发现，71%的患者在接受生物反馈治疗后症状得到改善，而单纯STC患者中这一比例仅为8%。美国和欧洲神经胃肠病与动力学会共识并不推荐生物反馈治疗用于单纯的STC患者[16]。一项系统综述与Meta分析结果显示，63%的DD患者在生物反馈治疗后获得临床改善，72%的患者排便失调模式得到纠正，治疗组便秘症状及生活质量评分显著提高；生物反馈治疗DD的疗效优于假反馈、标准治疗（包括饮食调节、运动、泻剂应用）及安慰剂[18]。生物反馈治疗不但可改善直肠低敏状态，而且可提升睡眠质量、减轻抑郁和焦虑状态，对于合并结肠传输迟缓的DD患者同样有效[19]。一项纳入78例患者的RCT研究显示，生物反馈治疗组的Wexner便秘评分在干预后的前3个月显著低于A型肉毒毒素（BTX-A）注射组［（14.2±2.6）分比（16.5±5.1）分，P=0.01），但两组在6个月后的疗效差异减小，提示生物反馈治疗在短期临床改善方面可能优于BTX-A[20]。
目前，国内多数单位的生物反馈治疗需要患者定期到医院在专业人员指导下完成，增加时间与经济负担，导致治疗依从性降低。2018年，Rao等[21]开展的一项RCT结果认为，居家生物反馈治疗的疗效不逊于门诊治疗（疗效反应率68%比70%，P=0.193），约70%的慢性便秘患者可从以上两种治疗方式中获益，但居家治疗更具时间与经济优势，有助于惠及更广泛的社区患者。未来，基于智能手机APP的居家无线生物反馈治疗系统有望在这一领域发挥更好的作用。
IRP是临床上最常见的OOC类型。IRP治疗的目的是缓解排便梗阻、肛门坠胀及排便不尽感等系列排便障碍症状，而不是单纯以纠正解剖异常为目的，这一点与直肠外脱垂不同。多数IRP患者可通过综合保守治疗获得一定程度的缓解。大坪医院的一项前瞻性队列研究结果表明，IRP患者接受以膝胸卧位提肛锻炼联合药物为主的综合保守治疗，总有效率为87.2%[22]。但是对于保守治疗无效，特别是脱垂程度较重，达到牛津分度3度以上者，手术也是值得考虑的选择。
IRP的手术入路，大体上分为经肛门与经腹两种，孰优孰劣，长期以来存在争议。经肛入路的术式常见的有吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH）联合硬化剂注射、经肛门吻合器直肠切除术（stapled transanal rectal resection，STRR）、Delorme手术等。经腹入路手术包括开腹、腹腔镜以及机器人手术，常见的手术方式有直肠腹侧补片固定术（ventral mesh rectopexy，VMR）、Orr’s悬吊固定术（双侧）、Wells悬吊固定术（后侧）等。
Jayne等[23]对2 224例接受STARR手术的患者进行了为期1年的随访，结果表明，患者ODS评分、症状严重程度评分及便秘症状均较术前显著改善。然而，随着STARR手术的广泛应用，其复发率以及并发症发生率偏高的研究报道逐渐增多。一项系统评价共纳入24项研究，其中4 464例患者接受了STARR手术治疗，术后随访的复发率范围为2%~24%[24]。另一项研究报道10年随访，症状复发率高达40%[25]。2024版美国结直肠外科医师学会（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）便秘指南明确提出，STARR手术不作为IRP手术的推荐。VMR手术自2004年首次应用于临床以来，逐渐受到推崇，已成为欧洲治疗IRP的首选。Grossi等[26]总结了18项研究1 238例腹腔镜VMR手术患者数据，86%的患者症状得到缓解。一项为期15年的回顾性队列研究认为，接受VMR治疗的IRP患者，术后满意度为98.8%，复发率为14.2%[27]。机器人在VMR手术操作上可能提供更精准灵活的感受，特别是在盆腔深部缝合方面展现出优势。Madbouly和Youssef[28]比较了腹腔镜VMR与Wells悬吊固定术，结果显示，VMR改善便秘与会阴下降的程度更明显。一项前瞻性研究表明，腹腔镜VMR与STARR手术治疗老年OOC患者，平均随访41个月，腹腔镜VMR组复发率远低于STARR组（7%比24%）[29]。
综上，经肛门入路手术具有操作相对简单、费用低、安全等优点，尤其适合年老体弱及需要节约经费者，但疗效及复发率方面可能不及经腹入路的术式。随着腹腔镜与机器人的快速推广应用，经腹入路的相关术式已经全面微创化，临床应用更加广泛。
中重度RC患者临床症状严重时多需要手术治疗。针对RC的术式过去通常采用经会阴入路、阴道入路及肛门入路，近年来的研究认为，VMR手术对RC也有很好的效果。
经肛入路RC修补术包括传统的经肛闭式缝合RC修补术、STARR手术等。STARR术后总体满意度为68%~99%，但随着时间延长，并发症发生率及便秘复发率上升明显，已不被2024版ASCRS慢性便秘诊治指南推荐[16]。经阴道RC术是常用的RC手术入路，能够较好地显露肛提肌及其与前突的直肠壁的关系，总体有效率>80%，复发率低，但文献报道的性交痛并发症发生率略偏高（发生率为0~19%）[30]。经会阴入路RC修补术，设计上主要想避免切开阴道，减少潜在的术后感染风险。常联合补片置入或肛提肌成形术，尤其适用于RC伴有括约肌缺损或排便失禁风险的患者，但术中有时因显露不好可能被迫改变为经阴道修补，症状改善率为70%~91%，常见并发症有伤口感染、性交痛、直肠阴道瘘及补片侵蚀等[31]。一项RCT研究结果表明，经阴道入路较经会阴入路手术有更好的便秘改善率和性生活质量[32]。
笔者体会，合并有较明显IRP的RC患者，采用腹腔镜或机器人VMR手术有明显的优势。对于单纯的RC患者，经阴道或会阴入路手术都是不错的选择。
部分症状严重的顽固性STC患者，最终可能选择手术治疗。目前常用的术式主要为全结肠切除回肠直肠吻合（total colectomy with ileorectal anastomosis，TC-IRA）及次全结肠切除的各种不同吻合方式[33]。部分结肠切除术因疗效不好，不建议选择。结肠旷置术因为盲袢综合征的存在，疗效不好，临床并不常用。
TC-IRA因为切除了全结肠，缩短了肠道传输时间，能显著改善便秘症状[34]。Arebi等[35]系统分析了1 443例STC手术患者，其中72%的患者接受了TC-IRA手术，结果显示，88%的患者术后停用泻药，肠梗阻发生率为0~16%。一项Meta分析（包括23项研究）显示，TC-IRA术后患者的满意度为90.7%，总并发症发生率为31.8%[36]。总体来看，TC-IRA术后有相对较高的患者满意度，但术后短期内的严重腹泻、部分患者远期的慢性腹痛是影响术后生活质量的主要因素。但绝大多数研究显示，术后腹泻可随时间推移而逐渐减轻[15,37]。TC-IRA仍是目前国际上多数指南或专家共识针对STC患者的第一推荐术式。
次全结肠切除术通常保留回盲部，也有部分外科医师喜欢做保留部分乙状结肠的次全结肠切除术，其初衷是希望减轻术后腹泻。文献显示，其满意度达92.97%，肠梗阻发生率为6.49%，与TC-IRA相近[37]。保留乙状结肠的次全结肠切除术临床应用较少，主要与便秘复发率高、部分患者需二次手术等问题有关，这与该术式乙状结肠保留长度缺乏统一标准有关。保留回盲部的代表性术式有盲肠直肠逆蠕动吻合的Sarli手术与升结肠直肠顺蠕动吻合的金陵术，当然金陵术实际上是一种改良Duhamael手术，主要是针对严重的混合型便秘与成人巨结肠症[38-40]。
目前，有关STC手术方式的选择问题争议仍然存在，缺乏高质量循证依据。国际上多数学者更倾向于全结肠切除的TC-IRA术式，但国内的结直肠外科同行貌似更倾向于保留回盲部的次全结肠切除术。笔者牵头的一项全国多中心随机对照临床研究，对比TC-IRA与次全结肠切除的Sarli手术（STOPS 01 trial，NCT05352074），已完成病例入组（252例），我们期待该研究能够为STC的手术选择提供更有力的新证据。
基于良好的饮食与排便习惯，采用中西医综合保守治疗是临床常用的治疗思路。FMT、SNM、电针刺激以及生物反馈治疗都是颇具潜力的治疗手段，但需要进一步深入临床研究，找到最佳适应证，并对治疗流程进行标准化。无论是IRP、RC，还是STC，对部分症状顽固患者决定实施手术时，核心在于术前进行科学全面的评估，精准明确引发主要症状的关键原因：如传输迟缓是否合并巨结肠，IRP与RC是否同时伴随排便不协调乃至PFD？如此才能尽可能提高疗效。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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