任某,女,86岁。身高155cm,体重40kg。2020年10月8日初诊。
病史:睡眠障碍10年,服用艾司唑仑2片,半夜易醒后难入睡,易心慌心悸,时有胸闷,大便干结、数日一解。平素除性格急躁,易腰酸背痛,食欲正常,夜尿2~3次。
既往史:高血压病20年,房颤15年。
体征:体瘦面黄,皮肤干燥,头发枯黄,舌红,苔少,脉叁伍不调,腹软,扁平腹,脐跳。
处方:炙甘草汤。炙甘草20g,桂枝15g,党参15g,生姜15g,红枣20g,麦冬15g,火麻仁20g,阿胶珠8g,生地黄25g。14剂。
2020年10月29日二诊:反馈中药甜甜的,口感好,半夜早醒减少,早醒后能入睡;大便通畅,腰酸背痛减轻,自觉体重有增加。原方14剂。
2020年11月19日三诊:体重明显增加,体重44kg;睡眠质量好,减量服用安眠药。原方14剂。
2020年12月3日四诊:诸症好转,体重上升,停服持续了10年的艾司唑仑,睡眠质量好,几乎无早醒,脉弱律齐。原方14剂。
2021年1月28日五诊:面色精神好,食欲睡眠正常,大便偶有干结,体重49.9kg,脉弱律齐。原方14剂。
2021年4月8日六诊:自2月起停服中药近2个月,大便偏干,隔日一解;睡眠质量好,未发作心悸胸闷;精力恢复好,往年清明节上山劳累必导致房颤发作,今年登山平安无事。
近日体重又有下降趋势,要求再配甜中药服用。
黄师用炙甘草汤非常重视对体质特征的把握。炙甘草汤人就是《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》条文中的“虚劳不足”。“虚”是体重下降消瘦的客观体征,“劳”则是指疲劳乏力的主观感受,“不足”可以理解为营养不足、气血亏虚的虚弱状态。因此,身体消瘦,甚至骨瘦如柴的羸瘦,伴有毛发枯萎、皮肤干瘪、唇舌暗淡、面色萎黄的贫血貌,就是炙甘草汤人的典型特征。笔者临证实践案中“干瘪的老奶奶”就是一个典型的炙甘草汤体质。这类人群,可见于慢性消耗性疾病,也多见重病大病、肿瘤晚期放化疗后的恶液质,如笔者医案的晚期肺癌骨转移患者。
炙甘草汤营养丰富。据报道,本方煎出液中富含9种人体必需的氨基酸,含量明显高于牛乳、鸡蛋、肉类、面粉和大米。因此,炙甘草汤是一张适用于癌症晚期呈恶液质者及长期素食或忌口导致营养不良贫血患者的营养支持方。笔者治疗失眠便秘的房颤患者,体重在短短的3个月左右,由初诊的40kg上升到49.9kg,可见炙甘草汤的滋养功效之神奇。
黄师用炙甘草汤在恶性肿瘤疾病中,以食道癌、胃癌、口腔癌、肾癌、肺癌应用较多,虽然肿瘤晚期的治疗预后极差,但在炙甘草汤的营养支持下,能减轻痛苦,提高生存质量。笔者的肺癌骨转移医案患者虚弱的体质在一次次的靶向治疗后,最终回天乏术。但家属非常感激中医药延长了患者的生命,因为在炙甘草汤的支持下,他是住院病房患者中生存时间最长的一个。
对恶性肿瘤手术、放化疗后的治疗,薯蓣丸也是黄师常用的经方。
方证鉴别:
首先是体质不同,薯蓣丸是虚羸体质伴有水液滞留状态;炙甘草汤属于虚羸体质的阴血亏虚状态。
其次大便的性状不同,薯蓣丸多便溏;炙甘草汤多便秘。
再则食欲好差不同,炙甘草汤中生地黄用量最大,原文用量达到1斤,容易滋腻碍胃,因此炙甘草汤人大多食欲正常;薯蓣丸则大多食欲不振,以少食易饱为主。
最后从舌诊区分,炙甘草汤大多舌红瘦、少苔,甚至光剥;薯蓣丸多为舌淡胖,苔薄腻。
炙甘草汤营养丰富,属于经方中的营滋补品,故黄师常在方中加入米酒或黄酒共煎,以减少滋腻碍胃的副作用。肥胖、水肿、高血压、糖尿病、高脂血症,以及有心脑血管血栓病史、血压黏稠度偏高的患者,应谨慎使用。
