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急性肝坏死合并弥漫性血管内凝血的治疗医案

周××,男,57岁。因发热,黄疸,昏迷2天,便血1天,于1974年10月20日以肝性昏迷急诊入院。

检查:发育正常,营养欠佳,神志不清,中度昏迷,皮肤与粘膜重度黄染,四肢皮肤有花斑,腹部稍膨隆,无移动性浊音,肝脏浊音界缩小,肋下未触及。心肺无异常。

肝功能:黄疸指数100单位,凡登白试验直、间接(++),谷丙转氨酶294单位;血小板72,000/立方毫米。

尿检:红细胞(+),白细胞(+),蛋白(++),管型(+++)。

诊断:①急性肝坏死,②肝性昏迷,③弥漫性血管内凝血。

辨证:急性肝坏死合并弥漫性血管内凝血(简称DI-C)与祖国医学中所说的血热妄行颇有相似之处。肝藏血,肝火旺盛,血与热相搏,损伤脉络,则血热妄行。可见皮肤出血点、瘀斑,消化道出血及穿刺针孔溢血。

治疗经过:选用了三组联合液体(简称三联液),每日1次,静脉滴注。

一组:10%葡萄糖500毫升,氯霉素0.75克,氢化可的松100毫克

二组:10%葡萄糖500毫升,6一氨基己酸5.0克,维生素K3 10毫克

三组:10%葡萄糖500毫升,谷氨酸钠30克,维生素丙4.0克,10%氯化钾15毫升

中药处方:党参30克,阿胶12克,茵陈30克,栀子9克,黄连、仙鹤草各15克,郁金12克,蒲公英30克,丹皮15克,每日2次。水煎,鼻饲。

经以上方案连续治疗5天,病情不见好转,于第七天,患者家属要求自动出院。

按:暴发型肝炎,在祖国医学丛书中,虽无此病病名的记载,但类似此证的描述甚多。隋代巢元方《诸病源候论》中写道:“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加。故卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也”。这一记载,颇似此病发病过程,故“急黄”颇有暴发型肝炎之意。

“急黄”之病机,多为湿热蕴结脾胃,痰火内闭,热毒炽盛,血热妄行所致。湿热蕴结,阻滞中焦,使脾胃运化失常,不得泄越,熏蒸肝胆,以致疏泄,功能失调,胆汁外溢、因而引起黄疸。脾胃受湿热之邪,结而不解,转化为火,火热极盛谓之毒,热毒内陷心包,则上扰神明,表现烦躁不安,神昏不宁或致昏迷。肝藏血,肝火旺盛,血与热相搏结,损伤脉络,血热妄行则出血,出现皮肤瘀斑、鼻衄、消化道出血,穿刺针孔溢血等。概括了血小板、凝血酶元、纤维蛋白元、血浆凝血因子减少等病理过程。这与《读名医类案》中描述的“目黄,小便赤赤,临殁下瘀血数升”颇类似。出血常为本病死亡的主要原因。

本例经治疗7天失败,其主要教训是我们当时对急性肝坏死合并弥漫性血管内凝血认识不足,对抗凝疗法的使用缺乏经验,过于强调止血,而不知活血对于止血的重要意义。古人早有名训:“欲止血必先行血”,对抢救此一病例,颇有现实指导意义。

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