【转载】【金匮案例】糖尿病经年，时烦躁，口干渴，欲饮水

一、案例

姜某，女，51岁，1975年3月21日初诊。

患糖尿病经年，近年来病情加重，时烦躁，口干渴，欲饮水，小便多，日饮水3～4暖瓶，小便日十余次。大便干，面赤，舌红，苔略黄，脉数。尿糖（++++），血糖17.8mmol/L。

证属肺胃俱热证，治宜清解肺胃，生津止渴。师栝蒌牡蛎散易汤加味。

处方：天花粉12g，牡蛎20g，西洋参10g，山药15g，玄参12g，白薇12g，知母10g，生地黄15g，石斛10g，甘草10g，生姜3片。水煎服。

服药4剂，诸症悉减，尿糖（++）。守方20剂，血糖、尿糖降至正常范围。予以栝蒌牡蛎散加西洋参、山药各等分，共为散剂，每次10g，日三次，以固疗效。［《柳吉忱医案》］

按：案中主以栝蒌牡蛎散易汤，以成清解肺胃，生津止渴之治，而所加之药，均成辅佐之治。

二、简要分析

1、姜某，女，51岁，1975年3月21日初诊。患糖尿病经年，近年来病情加重。

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诊断为糖尿病：

正常情况下，胰腺释放胰岛素，帮助身体储存和利用食物中的糖和脂肪。当胰腺分泌胰岛素减少，或身体对胰岛素反应敏感性降低时，就会导致糖尿病。

糖尿病患者最典型的症状是“三多一少”，即喝水多、吃饭多、尿多、体重减轻；另外还可表现为容易疲劳、视力模糊。但真正典型症状的患者为数并不多，通常通过体检发现血糖异常。

不同类型的糖尿病可有不同的症状表现：

1型糖尿病：早期患者常无明显症状，随疾病进展，患者表现为体重减轻、恶心呕吐、易饥饿、易疲劳、易口渴、尿频、皮肤瘙痒、视物模糊等。

2型糖尿病：早期患者常无明显症状，随疾病进展，患者表现为受伤后伤口愈合缓慢、腿脚疼痛或麻木、皮肤瘙痒、体重减轻、视力下降等。

妊娠糖尿病：患者通常无明显症状，多表现为比平时更渴，或更频繁地小便。

以上是西医角度。

从中医角度，糖尿病和消渴有点类似，但是背后的病因病机病所有很多。

比如阳明气分热，比如厥阴风动，比如肾阴虚等等。

2、时烦躁，口干渴，欲饮水。

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提示气分热盛，阳明胃肠波及厥阴心包。

3、小便多，日饮水3～4暖瓶，小便日十余次。

喝水多，小便多。没说小便颜色是不是黄，是的话气分热的证据加强。

4、大便干，面赤。

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提示病所阳明胃肠。病因为燥热。

5、舌红，苔略黄，脉数。

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提示气分热，营分可能波及。

6、尿糖（++++），血糖17.8mmol/L。

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尿糖是指尿液中的糖分，主要是指尿中的葡萄糖，当人体处于正常生理状态时，通常普通尿液化验方法尿糖为阴性。而当机体血糖过高时，或肾功能紊乱时，肾脏不能将血液中糖分全部吸收，进而导致部分糖分随尿液排出体外，引发糖代谢紊乱，使尿液中糖含量异常升高，呈现尿糖阳性。尿糖常见于糖尿病、肾脏疾病、妊娠性糖尿病等。家族遗传性肾糖阈值低于正常人，也可以呈现尿糖阳性，但此时血糖正常。

以上是西医的概念。

从中医角度来看：

最早记载消渴者每发即小便至甜的著作是《外台秘要》。

《外台秘要》由唐代王焘所撰，引用了隋代甄立言《古今录验方》中的相关描述：消渴病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少而有赤黄者，皆是消中病也；三渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，皆是肾消病也。这段文字详细描述了消渴病的三种类型及其特征，其中明确指出了消渴病患者的小便会带有甜味。这一记载对于后世认识和治疗消渴病具有重要的指导意义。

也就是消渴病和尿甜结合起来了。

当然，正如前文所言，消渴病的病因病机病所很多。

综合来看，到底是阳明热为主，还是阴虚有热为主？

从脉象上看不太支持阳明热。

那么我们看看阴虚有热能不能解释所有的症状体征：

比较直观可以解释的症状体征有：舌红少苔，脉细数，自汗出，手足心热，心烦不得眠，头痛，眩晕，口干、时神识恍惚、月经先期量少、纳食时好时差。

其他症状体征：口渴、小便量少短赤，这比较像是阳明热，但是气分的热，不在阳明可以不可以？也有可能的。

阴虚有热，这个热是不是也可以下迫影响小便，是不是也可以上扰到口腔呢？

有可能。

那么我们就假设阴虚有热。素体可能也有血虚。

那么就考虑滋阴清热补点血。

百合、地黄、麦冬、知母、栀子、芦根、当归。

四、方剂分析

看一下医案原文：

证属心肺阴虚之百合病。治宜滋阴清热，通利小便之法。予以百合滑石散加味易汤服之。

处方：百合20g，滑石15g，知母10g，花粉10g，生地黄15g，生牡蛎20g，淮小麦30g，炙甘草10g，大枣四枚。水煎服。

患者10日后，欣然相告，服药1剂后诸症悉减，续服5剂，病臻痊可。嘱服甘麦大枣汤以预后。［《柳吉忱医案》］

按：此方主以百合滑石散，实寓百合知母汤、百合生地汤、甘麦大枣汤诸方之效而收功。

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多方合治，百合病。