心衰转危为安，患者又减重十几公斤
作者/谢相智
本文转载自公众号“五味经方”
案16丨心衰案
患者男，34岁。
主因“气促胸闷，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难1周”，于2025年6月14日就诊于当地三甲医院iCU。
诊断为“扩张性心肌病，心衰”，当时心脏彩超：EF32%（正常值50-75%），左心窒内经EDD：71mm（正常值38_54mm），彩超：肺动脉宽3.3cm（正常值1.2-2.6cm），肺动脉高压。
下病重通知，予强心、利尿、扩管等治疗，症状改善转入普通病房，共住院5天。
患者及家属焦虑紧张，6月16日通过我的学生求诊于我。
刻下症见：喘憋、胸闷，轻度活动受限，夜间半卧位，心烦、焦虑，多汗，纳可，夜寐差，小便调，大便稀，2一3次/日。
舌淡暗，右侧可见瘀斑，苔薄白，脉小（学生补充）。因为线上问诊，未获取准确的脉诊信息。
另，患者形体肥胖，身高168cm，体重100Kg。
且既往饮食过饱，喜冷饮；有高血压病史，未服降压药物，未监测血压。
我当时是这么想的：
患者肥胖，多半是阳不化气，而阴成形之象，其体质摆在这里，肺肾实，“燥”病的可能性大。（燥病参考文章：如何理解辅行诀的“燥病”？为何说它是解开疑难病的一把钥匙）
且舌淡暗，有瘀斑，这是心虚的表现和咸味药的用药指征，而心虚则肾实，肾实即是“燥病”。
而学生告知我，患者脉小，所谓“脉小”就是一种血管收缩沉积，血管壁硬化、顽固、紧张之象（可以参考文章：摸上患者的脉后，要先诊察脉象的“大小”和“软硬”），在我们辅行诀诀体系里，脉小的用药指征就是“咸甘辛”味药。
所以，在看完患者的体型、舌象、简单脉诊，以及了解完其“饮食过饱、喜冷饮”的饮食习惯后，便基本判断其为我们之前讲过的“燥病”和“痿病”的范畴。
也就是太阳不足，寒冬之象。
有的朋友可能会有疑惑，既然是寒冬之象，为什么患者会出现“心烦、焦虑，多汗”等类似于肺虚之证呢？
我们在这里解释一下，我们所说的寒冬之象，是身体的空间缩小，孔窍、管道收紧，管壁变硬，或空间中“阴成形”，令气机、血液、津液流通不畅，而出现“滞、瘀、燥”等病例产物。
我们身体是需要呼吸和空间的，此患者为什么会喘憋、胸闷，本质上就是因为身体“空的地方”变小了，就容易喘憋、胸闷。
而空间变小，压力就会增大，就容易心烦、焦虑、多汗。
所以治疗的根本在于“化”顽固的“燥”，而治燥的方法就是我们前面一直强调的“咸甘辛”法。（五味相关内容请参考文章：从零开始学习辅行诀04：二十五味药精与中药的五行属性）
以“咸甘辛法”打开通道，排出“燥实”，使身体从秋冬回归春夏，并恢复人体的空间与生机。
因此，我下诊断为：喘证，心虚肾实证。
以咸甘辛为主，酸苦为辅来组方。
处方如下：
芒硝15（冲），枳实12，厚朴12，蜜紫菀45，丹参30，生黄芪60，党参30，肉桂9，干姜15，巴戟天20，炙淫羊藿20，山茱萸15，白芍30。
5付，水煎服
这里面芒硝、厚朴、紫菀、丹参，在《辅行诀》体系里都是典型的咸味药，我取“芒硝，枳实，厚朴，紫菀”，用紫菀代替大黄，取大承气汤之义，除胃肠道的“燥”。
用丹参一味，化血脉里的“燥”。
我们讲“管道模型”，肠胃和血脉如长江与支流，是最大的两个“空”，这五味药也是我近期最常用的五味药。
黄芪和党参是甘味药，我把用量增大，护住脾胃承载运化之力。
我比较喜欢用黄芪，因为黄芪有春生之象，甘味辛味具足。
同时加肉桂、干姜，以辛味药提供动能，打开通道。
并用巴戟天和淫羊藿，这类起“痿”之药，为身体提供更深层的能量。
《神农本草经》曰：巴戟天，主大风邪气，阴痿不起，强筋骨，安五脏，补中，增志，益气。
淫羊藿，主阴痿绝伤，茎中痛，利小便，益气力，强志。
同时加了酸味药山萸肉和白芍。
山萸肉和白芍也是我经常用的两味药。
芍药，“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”（《神农本草经》）
芍药除血痹、攻坚积，临床中用芍药，患者也会拉肚子，其除燥之力也比较强。
山萸肉，有收敛温煦之力，这是其酸味的表达，同时山萸肉“主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。久服轻身。”
它也可以逐寒湿痹，通性亦足。
所以大家也可以看出来，我近期用药围绕“通燥”来展开，辛甘酸味药都是在辅助身体更好地“通燥”。
辛味药做前锋，打开通道，提供能量；甘味药做后勤，源源不断地补给，酸味药左右穿插，能敛能通。
这大概就是我近期组方的思路了，我以此“心衰案”为例，再详细阐述一遍。
同时跟患者强调医嘱：忌牛奶、酸奶、冷饮、啤酒、水果，避免饱餐，一日二餐或一餐即可。
医嘱亦是在“除燥之因”。
二诊：2025年6月23日
患者吃中药后，之前烦躁，多汗（之前吹着空调还要吹风扇）明显改善，夜间亦能安然入睡，无憋闷感，吃前四天中药大便次数多，量少，不爽利，第五天就非常顺利，大便稀，一天两到三次。上三层楼楼梯，无气促不适。
通过患者的反馈，大家可以看到，体内的根结“燥”除了，烦躁、多汗、睡眠这些“标证”也都会改善。
同时，作者前几天大便还不顺畅，但第五天顺畅了，一旦顺畅了，身体的气机通了，患者体内的正循环就起来了。
令人欣慰的是，患者也很遵医嘱，胃口很好，但能控制饮食，没有腹胀、胃凉。一周时间内体重较前减轻10斤，血压稳定。
现在患者仅表现出双下肢膝关节及小腿酸软无力的症状。
这就回到了“痿病”的范畴，上方加五加皮10、蛇床子12。
五加皮“益气疗躄”（《神农本草经》），蛇床子起“男子阴痿”（《神农本草经》）。
并嘱咐患者：忌冷饮，控制饮食，尽可能保持空腹感，并慢速散步运动。
三诊：2025年7月11日
上方7付药服完后，患者体重共下降12斤，过去一周体重无明显变化，无其他不适。
按原思路继续调方：
生黄芪60，巴戟天20，炙淫羊藿20，肉桂9，干姜15，丹参30，枳实12，厚朴12，蜜紫菀30，芒硝15（冲），白芍30，山茱萸15，五加皮10，炒白术15，生苡米30。
7剂，水煎服。
四诊：2025年7月21日
服药期间，患者仍无明显不适。腹泻已经不明显，大便恢复一次/日。交给学生自己调方处理即可。
学生处方：
甘味药：生黄芪30，党参30，生苡米30，炒白术15
辛味药：肉桂9，干姜15，巴戟天20，炙淫羊藿20，五加皮10，蛇床子12
咸味药：厚朴12，蜜紫菀45，芒硝15（冲），大黄8（后下），丹参30
酸味药：枳实12，白芍30，山茱萸15，
五诊 ： 2025年7月29日
患者诉体重再次减轻1.7kg，大便稀，排便次数增加为3次/日。并诉双膝关节酸痛，上楼梯时症状较为明显。
学生继续调方：
甘味药：生黄芪30，党参30，生苡米30，炒白术15
辛味药：肉桂9，干姜15，巴戟天20，炙淫羊藿20，制附子10，制远志6
咸味药：厚朴12，蜜紫菀45，芒硝15（冲），丹参30
酸味药：枳实12，白芍30，山茱萸15
六诊 ： 2025年8月15日
患者自述仍觉上楼梯时膝关节酸痛明显，无其他不适。学生调整处方如下：
甘味药：生黄芪30，党参30，生苡米30，炒白术15
辛味药：肉桂9，干姜15，巴戟天20，炙淫羊藿20，制附子10，制远志6
咸味药：厚朴12，蜜紫菀45，芒硝15（冲），丹参30
酸味药：枳实12，白芍30，山茱萸15，知母12
七诊：2025年9月1日
患者诉膝关节已无明显酸软不适，且保持每周掉称一公斤。身体情况持续向好，学生继续处方，如下：
甘味药：生黄芪30，党参30，生苡米30，炒白术15
辛味药：肉桂9，干姜15，巴戟天20，炙淫羊藿20，制远志6
咸味药：厚朴12，蜜紫菀45，芒硝15（冲），丹参30
酸味药：枳实12，白芍30，山茱萸15，天花粉20
八诊：2025年9月14日
从发病到目前，历时三月整，体重较前明显减轻，由原来200斤，降至现在174斤，身体目前无明显症状，生活质量可。脉象双侧沉细，聚关脉。
复查心脏彩超结果如下：
前后对比：左心室射血由原来的32%升到53%，左心室内径也由71mm缩小至62mm，肺动脉内径由原来3.3cm缩小至2.9cm。
心脏功能有明显好转，患者无不适症状，患者与家属甚是欣喜，信心倍增，要求继续服用中药治疗。
总结与体会：
“心衰”病名中医古籍中虽无记载，但与中医“喘证”有类似之处。
心衰的本质是心脏功能减退，不足以射血满足组织供血供氧。
按《汤液经法》“五除病”来看，我认为是“燥”病的范畴，也是燥病发展到痿病的过程。
“治痿者独取阳明”，治疗过程中始终采用承气法，即“下法”为主。
而“一阴一阳谓之道”，既取阳明，也当取太阴，治疗过程中始终采用桂枝法护阳。
“桂枝汤+大承气汤”的加减，符合升降法，也符合《道德经》之旨：天地之间，其犹橐龠乎？