附子，味辛，甘，性大热，归心，肾，脾经，有毒，具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛之功效，其禀雄壮之质而有斩关夺将之气，上补心阳，中温脾阳，下补肾阳，自古以来被认为是”回阳救逆第一品药”.临床用于亡阳虚脱，肢冷脉微，阳痿，宫冷，心腹冷痛，虚寒吐泻，阴寒水肿，阳虚外感，寒湿痹痛等病症。
附子为”药中四维”之一。明代张景岳在《景岳全书》中提出：”实乃药中之四维，病而至于可畏，势非庸庸所济者，非此四物不可。附子，大黄者，乱世之良将也；人参，熟地者，治世之良相。”附子为温里回阳之纲维，大黄为攻积泻热之纲维，人参为补气药之纲维，熟地黄为补精血药之纲维，此即后世所谓”药之四维”理论。笔者在此基础上提出”八维药纲”，即：里肉桂，表麻黄；寒黄连，热干姜；虚人参，实大黄；熟地阴，附子阳。然这”附子阳”一味，因其含有毒之乌头碱，历来被医家认为是大毒之品。其峻烈之性令许多医家望而却步，或不敢用，或用不足剂，杯水车薪。
《中国药典》(2015年版)规定其用量为3~15g，然而其临床用量一直以来有待商榷，如”火神派””温补派”都主张重用附子，誉其为百药之长，且很多名家擅长应用重剂附子治疗各种疑难杂症，急危重症。笔者在临证时，用附子以切中病机为要，只要药证相应，绝无存疑之理。虚寒体质，心，脾，肾阳失于温煦，寒湿内盛，脉位偏沉者，为附子最基本的应用指征。笔者临床上常将附子与干姜，大黄，人参，细辛等药物配伍，治疗糖尿病肾病，胃肠疾病，心力衰竭，过敏性鼻炎等疾病，临床常用至15~60g。
(一)附子治疗诸疑难杂症经验
笔者主张”药有峻性，必有奇效”，即所谓”霸药”。只要准确切中病机，随证施量，便能取得较快，较好而又安全的疗效。笔者在临床上常将附子与干姜，大黄，人参，细辛等药物配伍辛温而扶阳，治疗糖尿病肾病，胃肠疾病，心力衰竭，过敏性鼻炎等疾病，其临床用量常为15~60g[1]，且用附子必先煎2~4小时，意在减轻其毒性而功效依然显著。现介绍其临床运用附子经验如下。
1、小剂量附子治疗附件炎[2]
[病案举例]
患者，女，48岁。2010年3月22日初诊。主诉：腰痛伴尿频1周。现病史：患者2002年因子宫肌瘤行”子宫切除术”,2009年12月因卵巢囊肿行左侧卵巢切除术，2010年3月15日，体检又发现盆腔内异物，经B超检查，妇科诊断为”慢性附件炎(左包裹性积液)”。刻下症见：腰部针刺疼痛，小便频。心烦易怒，烘热汗出，两腿发酸，精力不集中，两胁时有不适，心下偶痛，善太息。纳可，眠差，大便2~3日一次，舌红苔黄腻，脉滑数。既往史：乳腺增生，高脂血症。辅助检查： B超示：左附件区包裹积液，右附件囊性占位，宫颈多发囊性占位，子宫次全切除术后。
西医诊断：慢性附件炎。
中医诊断：腰痛。
处方：生薏仁60g，黑附片9g，败酱草30g，生蒲黄30g(包煎)，丹参30g，酒大黄6g，川桂枝30g，莪术30g，桃仁9g，香附9g，王不留行30g(包煎)，橘络9g。日1剂，水煎服。
二诊(2010年5月17日)：服上方2个月，腰痛，尿频消失，仍心烦易怒，烘热汗出阵作，眠差，不易人睡，易醒，排便不爽，2~3天/次。此后间断服用原方。
三诊(2012年5月15日):B超示：右附件囊性占位，宫颈多发囊性占位，子宫次全切除术后。患者腰痛尿频消失，B超示左附件区包裹性积液区消失，附件炎告愈，后期以治疗更年期主症为主。
附件炎乃湿邪下注，与冲任气血相搏结于胞宫，分析该患者情况，其病机寒热错杂，宜寒温并用。故在此用薏苡附子败酱散，考虑其有更年期诸症如心烦易怒，烘热汗出等，用小剂量附子以温阳化湿而不辛温助热。附子虽辛温大热之品，但其健悍走下，能引药达下焦而利湿。清代叶天士虽为温病学派亦不避讳附子，常用小量附子以臻疗效。如此寒热错杂之证，若取附子温阳利湿之效，用量宜轻，一般用3~9g即可，且应配伍寒凉之药，寒温并用而除湿不助热伤阴。
2、中等剂量附子治疗胃气上逆[3]
[病案举例]
患者，女，48岁。2008年10月8日初诊。主诉：胃脘部不适半年余。现病史：患者近半年胃脘部时常有气逆上冲感，常伴振水声，不容易消化，排气多，大便不干，量少，多梦，腰酸，行走时间长则酸困难忍，无法继续行走，劳累后眼睑及下肢浮肿，怕冷甚，舌质淡胖或舌边齿痕，舌苔白滑，舌底瘀滞，脉偏沉细无力。既往史：糖尿病5年，子宫切除术后3年。胃镜示：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎；病理示：胃窦幽门型黏膜呈轻度慢性浅表性胃炎。
西医诊断：慢性浅表性胃炎。
中医诊断：胃脘痛。
治法：温阳和胃，平冲降逆。方予附子理中汤合苓桂术甘汤加减。处方：附子15g(先煎4小时)，生姜30g，云苓60g，炒白术30g，红参6g(单煎兑人)，炙草15g，桂枝12g.7剂，水煎服，日1剂。嘱患者若疗效好则继续服用至1个月。
二诊(2008年11月19日)：服用上方28剂后，胃气上逆减少80%，振水声消失，浮肿乏力症状明显改善，现乳房胀痛甚，眼睑浮肿。上方加入香附9g，佛手9g，肉苁蓉15g，骨碎补30g，补骨脂15g,红参改为9g。续服14剂，告愈。随访半年诸症未现。
《医学启源》言附子：”去脏腑沉寒；补助阳气不足，温热脾胃。”可见附子为温补中焦之阳，去五脏沉寒之要药。笔者治疗胃肠疾病见中阳不足或中寒内盛者，善用附子理中汤，其用附子多为15g，脾肾阳虚严重者用至30g。《神农本草经读》谈仲景用附子之温，杂于苓，芍，甘草之中，如冬日之阳，为补虚法。在此病案中，该患者见胃气上逆而水肿，乃脾肾阳虚之证；中阳不足则浊气不降，肾阳不足则无力温化水湿，故方用附子理中汤合苓桂术甘汤，以中剂量附子15g以暖脾土温肾阳，复脾胃升降之枢机而去水肿，标本兼治而疗效甚好。
3、大剂量附子治疗荨麻疹[4]
[病案举例]
患者，女，27岁，2009年12月16日初诊。主诉：荨麻疹反复发作1年。现病史：2008年冬，患者无明显诱因出现大面积红色丘疹，高出皮肤约lcm，痒甚，20~30分钟可自行消退，丘疹主要集中于大腿和面部，多在受寒后发作，平素怕冷。刻下症见：全身丘疹，瘙痒，口干，但不欲多饮，月经常推迟7~14天，量尚可，伴痛经，纳可，寐可，大便日1次，舌淡红，苔厚，脉略滑。既往史：8年前诊断为甲状腺功能减退，一直服用优甲乐至今，甲状腺功能已正常。
西医诊断：荨麻疹。
中医诊断：瘾诊。
辨证：风寒内伏，阳气亏虚。
处方：桂枝30g，白芍30g，炙甘草15g，黑附片(先煎4小时)45g,生姜5大片，大枣5枚。水煎服，日1剂。
二诊：患者服上方7剂后诸症改善，守方加三七粉(分冲)9g，当归15g。继服28剂后，诸症缓解，且自觉较从前耐寒。
瘾疹为禀赋不耐，邪客肌表。患者多在受寒后发作，平素怕冷，可见其禀赋阳虚。丘疹瘙痒，为阳虚不能温养肌表；口干而不欲多饮，为阳虚津液不能上承；月经推迟及痛经，为阳虚而寒邪所乘。观其脉证，乃素体阳虚，风寒内伏，治应扶阳透表。附子乃阴证要药，回阳气且散阴寒，而其性善走，《本草正义》言其”外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷”。笔者在此用重剂附子45g以大扶元阳而散寒痼，配以辛温之桂枝发散风寒，培本扶正的同时给寒邪以出路，同时以附桂之辛燥来祛肌肤之风湿。二诊佐以活血养血之三七，当归，借”治风先治血，血行风自灭”之理。所谓”益火之源，以消阴翳”，在面对寒邪冰伏素体阳虚之沉痼顽疾，非重剂无以起效，笔者随证运用大剂量附子可达30~60g，认为只要辨证准确，煎煮得当，便可奏奇功。
(二)火神派应用附子治疗急危重症经验
火神派禀从《黄帝内经》”阳主阴从”思想，最重要的学术观点便是重视阳气。附子辛温大热，暖命门而破阴霾，被该派医家尊为扶阳第一要药。自火神派鼻祖郑钦安到近现代火神派传人李可，吴佩衡，卢铸之，卢崇汉等扶阳名家，无不善用重剂附子以力挽沉疴。《本草正义》：”苟遇大症，非用至一二钱，不能有效，甚者必三五钱，非敢孟浪从事，实缘物理之真，自有非此不可之势。”火神派推崇重剂附子，原因有二。其一，附子在治疗一些急危重症具有神效，但使用上务必以峻剂投之，轻用力弱，不足以起沉疴。其二，今人畏附子如虎狼，市面上附子炮制太过，药力大减，面对疾病时，疗效也相应大打折扣。火神派临床用附子多在60g以上，甚至超过100g,200g而未出现明显不良反应。现撷取一些名家重用附子治疗急危重症经验如下。
1、半产血崩[5]
[病案举例]
患者，女，35岁，素患半产。1923年5月12日，孕五月又堕。初起腰腹坠痛，继则见红胎堕，血崩盈盆成块，小腹扭痛，心慌目眩，气喘欲脱，据其夫代诉，患者当晚曾昏厥二次。脉芤虚无力，两寸且短。唇淡红，舌苔白滑，舌质夹青乌。由于素患半产，肾气大亏，气虚下陷，无力摄血，阳气有随血下脱之势。以气生于肾，统于肺，今肺肾之气不相接，故气喘欲脱。拟四逆当归补血汤加枣艾治之。黑附片160g，炮黑姜50g，炙甘草24g，北黄芪60g，当归26g，蕲艾6g(炒黑存性)，大枣5枚(烧黑存性).13日服一剂后，血崩止，气喘平，病状已去十之六，七，精神稍增。仍守原方，14日次剂服完，证遂全瘳。
火神派传人吴佩衡深谙温阳大法之用，其用附子剂量之大令人咋舌，常用100g或200g，对于急危者甚至用到400g。方中四逆汤扶阳收纳，启坎阳上升，佐以黄芪，当归，补中益气而生过伤之血，干姜，艾，枣制黑，能温血分之寒，引血归经。
在此验案中，患者气随血脱而出现亡阳之证。所谓”有形之血不能速生，无形之气所当急固”，因此当以固阳气为首要。附子火性迅发，无所不到，是回阳救逆第一要药，故用重剂160g以回阳固脱。
2、心衰[6]
[病案举例]
患者，女，45岁，1998年11月27日，急性休克，昏迷不醒，西医诊为”冠心病心衰并发频发室性早搏及纤颤”，经抢救1小时，病情无改善，其婿电话向李老(李可先生)询问治法。询知患者心跳248次/分，心区剧痛，大汗不止而喘。症情凶险。遂电告破格救心汤大剂急煎令服，约2小时后李老赶赴医院，时患者已服药300ml而脱险，汗敛喘定，神识清朗。唯脉促，134次/分，尿多不渴，舌红少苔，腰困如折。嘱原方加麦冬五味子各15g以救阴，当日再进2剂，次日下午，早搏消失，84次/分而出院，令改服本方平剂3剂。每日1剂，以资巩固。追访一年未发。
李可师法仲景，学传火神，认为”阳虚者十之八九，阴虚者百无一见”，倡用重剂附子以治疗心衰等急危重症。其自创破格救心汤治疗心衰，方药组成为：附子30~300g，干姜60g，炙甘草60g，高丽参10~30g(加煎浓汁兑服)，山萸净肉60~120g，生龙牡粉，活磁石粉各30g，麝香0.5g(分次冲服)。破格救心汤脱胎于《伤寒论》四逆汤类方，破格重用附子而成。病人心衰垂危，五脏六腑已被阴寒所困，真阳衰竭，生死存亡系于一发，非破格重用附子，以其纯阳之性大扶元阳。李用附子重至200g,300g，见效快而未出现明显不良反应。虽投以惊人重剂，然使用时法度严谨。在临床如此使用附子时，火神派尤为重视煎煮方法：病势缓者，加冷水2000ml，文火煮取1000ml,5次分服，2小时1次，日连服1~2剂；病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼夜，频频喂服1~3剂。药理实验研究证实，附子武火急煎1小时内，正是其毒分解的高峰。李可认为，对垂死的心衰病人而言，附子的剧毒正是救命的仙丹，同时方中用大剂量炙甘草已足以制附子之毒性而助其发挥药性。
(三)重用附子治疗过敏性鼻炎
[病案举例]
邵某，女，38岁。2009年12月16日初诊。主诉：面部痤疮5年，月经不调5余年。头痛，遇冷空气则喷嚏不断，鼻干，鼻塞，双目时痒，干咳无痰，平素手足发凉，大便偏干，2-3日一次。近5年来月经逐渐减少，一般2-3天干净，色暗，有血块，月经之前腰腿酸痛，乳房胀痛，痛经，自觉手肿，眼睑肿。既往史：过敏性鼻炎，慢性咽炎。子宫 B超示：不排除子宫腺肌瘤可能。苔白底瘀，脉沉弦。
西医诊断：痤疮；月经不调。
中医诊断：粉刺；月经量少。
处方：生麻黄9g，附子30g(先煎8小时)，细辛30g，桂枝30g，茯苓30g，桃仁15g，大黄9g(单包)，莪术30g，三七30g，月经来时分早，中，晚，睡前4次服用，血量大时停药。
二诊(2009年12月23日)：服上方1周，今日来潮，仍色暗，量少，腰酸，乳房胀痛，腹痛较前减轻30%，面部痤疮明显好转，四肢，眼睑浮肿略减轻，大便可，双下肢酸胀，膝部尤甚。脉沉细，舌底瘀，舌质暗，齿痕。原方加附子至90g(先煎8小时)，生麻黄12g，大黄6g,原方继服，3个月后，症状基本消失。
该患者月经量少色暗，有血块，痛经，腰酸，眼睑及手肿等症，苔白底瘀，脉沉弦，为寒湿偏盛，痰瘀互结，脾肾不足之象，既往有过敏性鼻炎及慢性咽炎病史，久咳，喷嚏，流涕则肺气不足，慢性咽炎与肺，肾二经皆为相关，肺肾阴液不足，虚久必兼瘀，瘀久必热，更加导致月经情况的恶化。故以麻黄附子细辛汤为基础，重用附子，以冀散阴霾，扶阳气，温肾散寒，同时配以桂枝，茯苓，桃仁，莪术，三七活血化瘀，缓消癥块，全方切中病机，故疾病得愈。本案处方以麻黄附子细辛汤为底化裁，重用附子为君药，益火之源以消阴翳，从30g用至90g，切准病机，断定其脾肾不足，阳气衰弱，则可放胆用之。且笔者每用附子必再三嘱咐患者去正规渠道取药，认准附子炮制之异，万不可拿错，且煎煮须达8小时以上，从而保证去除附子毒性。
(四)附子常用配伍及剂量
1、附子配白术
笔者临床常用附子与白术配伍。附子色黑人肾，补益命门之火；白术甘温益脾，可启坤阳。两味药配伍可调节人体之先后天功能，即体现在温肾益脾和温化寒湿两方面，常见于附子理中汤，真武汤的组方中。
笔者常用附子理中汤治疗糖尿病胃轻瘫及重度胃瘫。糖尿病胃瘫患者多因消渴日久，脾胃运化功能衰弱，脾失温煦，健运无权，肾阳虚衰，命门火微，遂发为反复性呕吐，胃部不适，进食困难，久则脾肾亏虚，一派胃阳衰败之象，其人大多呕吐频繁，食后即吐，呕吐物为胃内容物及清水，黏液，严重时夹有血丝，多伴大便干结，甚至便秘，舌干，脉偏沉。附子理中汤有温肾暖脾，益气散寒的功效，故可治之而愈。病程长久，病情较重时，可根据患者具体情况合用苏叶黄连汤，小半夏汤等。
真武汤有”壮元阳以消阴霾，逐疏垢以清水源”之功。笔者在临床上常用以治疗难治性心力衰竭，患者多有痼病沉疾，肾阳不足，则不能温煦周身之阳，导致心阳不振，温煦推动功能失职；脾阳不足，运化不及，不能完成水液升降输布枢纽的功效，以真武汤化裁可温肾壮阳利水，气化则水行，水行则肿消。方中附子用量达30~60g之多，以重剂达回阳救逆，温散寒浊的目的。大剂量附子与其他药配伍，如茯苓，人参，桂枝等药，以力挽狂澜。
2、附子配半夏
附子与半夏配伍为笔者临床所常用。两药虽同列于十八反中，但大量临床实践及药理学研究证实，二者配伍并未存在安全性问题，且具有良好的温阳降逆止呕作用。临床上还可用于治疗阳气不行，阴凝于下的顽固性便秘，命门火衰之久泻，胃胀等疾病。在治疗肺癌术后化疗引起的呕吐中，笔者以附子与半夏(各30g)治疗，虽然超出常规剂量，但经长时间煎煮(4~8小时)，患者并未出现任何中毒反应及不适症状。
3、附子配细辛
附子与细辛配伍主要见于麻黄附子细辛汤，笔者主要用以治疗变应性鼻炎之流清涕者。《秘传证治要诀》曰：”清涕者，脑冷肺寒所致，宜乌，附，干姜之属。”患者多因上焦阳气不足，或肾阳虚衰，失于温煦全身之阳，不能统摄津液而致，附子用以温经通阳，麻黄附子细辛汤中，附子大多用至30g，以收补火助阳，温煦周身之效。用方指征有三：一是从六经辨证，治疗少阴病兼太阳表实证；二是以八纲辨证，用于阳虚外寒病证，可见胃脘畏寒，脉沉紧；三是以脏腑辨证，治疗肺肾同病中肾阳虚衰，肺气不宣，或与肺肾功能有关的病证。
4、附子配人参
附子配伍人参主要见于参附汤，笔者用以治疗危重疾病所导致的心肾阳衰欲脱者。以重剂起沉疴，一般红参15~30g，附子30~120g，通常一剂药可在一日内少量多次频服，以平衡血药浓度，增效减毒。方中红参大补元气，附子大辛大热，温壮元阳，二药相配，共奏回阳固脱之功。《医宗金鉴。删补名医方论》言：”补后天之气，无如人参：补先天之气，无如附子，此参附汤之所由立也……二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内。
参考文献
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