大柴胡汤验案两则：急性胰腺炎与肺心病心衰的比较分析

I导读：大柴胡汤的方证中有一个非常重要的腹证——胁腹硬满作痛，也就是少阳阳明邪实的表现，因此在很多消化道急症中都有应用的场景。此外，作者还将这个方子灵活应用于肺心感染诱发的心衰，右心衰导致体循环瘀血、肝脏肿大的基础西医知识大家可能都熟悉，那么你有没有想过这有可能是大柴胡汤征呢？

—本文约2116字，预计阅读6分钟—

临证治验琐谈——异病同治，掌握方证

作者/董建华指导，杜怀棠、张宇庆整理

介绍：董建华（1918-2001）男，上海市青浦县人，中国工程院院士，首批国家名老中医，主任医师，教授，博士生导师。出身于中医世家，他的曾祖父是中医眼科大夫，外祖父是位秀才出身的儒医。17岁时，按照父亲的安排，拜姑父上海名医严二陵为师。1941年，独自悬壶行医；1950年-1956年带头建立了上海市青浦县城区联合诊所，并任所长，期间在江苏省中医进修学校学习，因成绩优异被留在江苏中医进修学校任教；1957被调入北京中医学院担任温病教研组的组长、内科教研组主任；1963年后，调到某医院，担任内科主任、副院长等。代表著作《中国现代名中医医案精华》《董建华医学文集》《内科心法》《温热病论治》《董建华论医集》等，发表各类文章百余篇。

异病同治的基础是证，而方为证所决定，某证用某方是前人在长期的医疗实践中总结出来的宝贵经验。认真学习和研究《伤寒论》中的方证，有利于辨证施治的深化和治疗效果的提高。以下略述我们运用大柴胡汤方证的案例。

病案一

张某某，女性，45岁。住院号25289，入院日期：1981年4月9日。

主诉：突然上腹部绞痛、恶心、发烧十一小时。缘于昨夜恼怒不得眠，今晨突发上腹痛，伴胸闷恶心欲呕，寒战发烧汗出。自服索米痛、谷维素等药，腹痛不止，病情渐趋加重，故转来我院。

入院检查：T37.8℃，P102次/分，R20次/分，Bp140/100毫米汞柱，呈急性痛苦面容，频频呻吟，双眼结膜充血，心肺未见异常，腹胀，上腹部明显压痛，无肌紧张。化验血白细胞14 300/立方毫米，中性89%。血淀粉酶4 387单位，尿淀粉酶903单位，西医诊断：急性胰腺炎。

治疗经过：患者症见上腹满痛拒按、恶心欲呕、不欲饮食、发热汗出、大便结、溲赤少，舌红苔黄腻，脉弦数。证系肝胆郁热、疏泄失常，湿食气血结阻胃肠。

治宜疏利肝胆、清热通腑，以大柴胡汤加减：柴胡15克，赤芍10克，黄芩10克，半夏10克，大黄6克，金钱草15克，郁金10克，丹参10克，生石膏（先下）30克，生姜10克，水煎服。另配用柴胡注射液4毫升肌注二次，临时退热。

服上方两剂，发热即退，腹痛明显减轻，黄腻苔渐化，尚恶心腹胀，大便日二次仍不爽。结热未清，腑行不畅。继宗上方加莱菔子10克，改大黄为10克，以加强泄热通腑之力。

再两剂后，发热已平，腹痛胀满基本缓解，大便畅通，苔薄白，脉弦缓。上方去大黄、石膏、莱菔子，加生谷麦芽各15克，以醒胃消食。上方继服五剂，症状尽除，食欲增、腑行畅，脉舌如常。

复查：血淀粉酶161单位，尿淀粉酶316单位，白细胞正常。共住院九天，痊愈出院。

病案二

聂某，男性，56岁，住院号21722。入院日期：1980年12月26日。

主诉：心慌气短，喘憋不能平卧已10多天。咳喘病史40多年，近年来发作频繁。10天前冒寒，致喘息不能平卧，尿少下肢浮肿，且胁腹鞭满作痛，恶心纳差。曾在院外肌注青、链霉素，口服氨茶硷、地高辛四天，疗效不显，故转来我院。

入院查体：T35.9℃，P110次/分，R32次/分，Bp130/90毫米汞柱，精神萎靡，呼吸急促，半卧位，唇甲紫绀，杵状指，桶状胸，颈静脉明显怒张，肝颈回流阳性。心音遥远，两肺散在干、湿啰音。腹胀，肝于肋下6厘米，剑突下9厘米，质硬压痛，下肢二度凹陷性水肿。西医诊断：慢性气管炎、肺气肿、肺心病、感染诱发心衰Ⅱ度。

治疗经过：患者喘憋心悸，不能平卧。气粗痰鸣，右胁下痞鞭，脘腹胀痛，恶心纳差，尿少便结，足胫肿，舌紫暗苔黄腻，脉弦滑数。证属多年咳喘，脏腑功能失调，痰瘀互阻，气血运行不畅。

拟用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减，以通达表里，祛瘀活血：柴胡18克，黄芩10克，半夏12克，枳壳10克，白芍10克，大黄6克，桂枝10克，茯苓15克，丹皮10克，苏木10克，生姜10克，大枣4枚。水煎服。并静脉点滴红、庆大霉素常规量，口服双氢克尿塞每天75毫克。

经治3天，喘憋明显减轻，已能平卧，大便通、小溲畅，肛门尚感灼热，心下痞鞭如前，舌紫暗苔黄腻，继以上方加红花10克，并停用西药。四剂后，喘悸近平，恶心腹胀消失，二便畅，水肿消，已能下床活动。心率92次/分，两肺啰音减少。因唇甲紫绀，胁下痞硬，故原方去大黄，加丹参30克，调理巩固。共住院半个多月，症状基本消失。于1981年1月15日，好转出院。

按语

例1为急性胰腺炎；例2为肺心感染诱发心衰。病虽不同，但均有湿热气血结阻，表里内外不通之病机，故皆用大柴胡汤加减治疗获效，此乃异病同治案例。

大柴胡汤系内攻外攘通达表里、主治少阳阳明并病良方。方由小柴胡汤去人参、甘草，加枳实、芍药、大黄组成，既能和解少阳、解怫郁之热，又能清热通腑、除有形实邪。

根据异病同治原则，临床可用于多种急性热病，诸如急性肝胆、胰腺、胃肠道、呼吸道感染等疾患；我们用于感染诱发心衰亦取得一定疗效。

我们根据《伤寒论》的原文精神，将大柴胡汤的适应证，归纳为三条：

①自觉心下痞鞭、胀满疼痛拒按，或心下急、郁郁微烦。

②寒热往来或发热汗出、热不解。

③呕吐或下利不爽或杂有粪块热臭、溲赤少。

如具备上述三条中的两条，再结合舌红苔黄、脉弦数等征象，即可化裁应用大柴胡汤。

近代医家陆渊雷曾说：“少阳未解，则不用承气，胃家已实，又不得不下，所以有取乎大柴胡也。”

临床具体运用时，还应随症加减，如例1湿热偏重加金钱草、生石膏；例2伴心血瘀阻加桂枝茯苓丸；胁腹痛剧者加金铃子散；咳痰不利者加杏仁、贝母等；伴黄疸者加茵陈栀子等，力求主次兼顾，切合病机。

•本文摘自《董建华论脾胃病》（2008）丨书籍编者/朱世增丨本文作者/董建华指导，杜怀棠、张宇庆整理。

•荐稿/小贾丨校对/杨慧慧丨导读/依伊丨排版/宋衢丨视觉/十三丨审核/居业。

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大柴胡汤验案两则：急性胰腺炎与肺心病心衰的比较分析

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