黄芪，味甘，性微温，归脾，肺经。《长沙药解》载：”黄芪……入肺胃而补气，走经络而益营，医黄汗血痹之证，疗皮水风湿之疾，历节肿痛最效，虚劳里急更良，善达皮腠，专通肌表”。黄芪具有健脾补中，升阳举陷，益卫固表，利尿消肿，托毒生肌等诸多功效。黄芪临床剂量阈较广，用于肌表肢体病证及中风后遗症偏瘫痿痹属虚证者，一般用量较大，用于其余病证时则随证变化，用量或大或小。临床应用上有生黄芪与炙黄芪的区别。生黄芪偏于走表而利水，长于固表止汗，利水消肿，行滞通痹，托毒排脓，敛疮生肌；炙黄芪为用蜂蜜拌炒过后的黄芪，其益气补中之力变强，走表及利水的功能减弱，长于温补脾胃，补气升阳。由于生，炙黄芪作用有异，所以在用量上宜有所区别[1]。
《中国药典》(2015年版)给出的黄芪的常用量范围为9~30g[2],历代常用量范围，平均用量，最常用量和最小用量变化波动并不大，唯从汉唐至宋代有较明显下降。而其最大用量则波动较大，最高于清代可达298.4g。纵观各个时期黄芪用量变化，其在用治肌表肢体病证时多生用且用量较大，用于中风后遗症偏瘫痿痹属虚证时用量亦较大，而治疗其他病证时则根据病因，病性等主次关系用量或大或小，随症变化。
(一)运用黄芪治疗糖尿病诸并发症
笔者治疗糖尿病诸并发症善用黄芪。泌汗异常当取其益气固表，肾病宜从其利尿消肿，胃轻瘫宜用其升阳益胃，反复低血糖可从其益气建中，神经病变则宜取其益气通痹，而中风者可取其通补经络之功。针对疾病不同，证候各异，黄芪的用量也大相径庭，现将不同剂量黄芪治疗糖尿病诸并发症经验进行分析与总结，并将治疗策略及方药介绍如下。
1、中小剂量治疗糖尿病多汗证
糖尿病汗出异常为糖尿病人长期血糖控制不理想，累及交感神经节后纤维，引起的汗腺调节功能紊乱。本病属中医之”汗证”范畴，临床常见自汗盗汗，五心烦热，口渴喜饮等，或汗出恶风，或半身，局部出汗，劳累尤甚，体虚易感。正如《黄帝内经》云：”阴虚者阳必凑之，故少气时热而汗出。”黄芪性味甘温，善补脾肺之气，《本草正义》言黄芪：”其皮直达人之肤表肌肉，固护卫阳，充实表分，是其专长，所以表虚诸病，最为神剂。”故笔者针对肺卫不固证，治以益气固卫，选用玉屏风散合桂枝加黄芪汤；治疗阴虚火旺证，则益气养阴清热，选用当归六黄汤。
当归六黄汤方中倍用黄芪，一方面取其益气固表，实卫止汗之功；另一方面，在原方黄连，黄芩，黄柏三药泻火除烦，清热坚阴之际，黄芪又可固未定之阴；同时伍以当归，熟地黄，更使全方益气养血之力甚宏。正如《医宗金鉴。删补名医方论》中所言：”……又于诸寒药中加黄芪，庸者不知，以为赘品，且谓阳盛者不宜，抑知其妙义正在于斯耶!盖阳争于阴，汗出营虚，则卫亦随之而虚。故倍加黄芪者，一以完已虚之表，一以固未定之阴。
桂枝加黄芪汤亦可在平衡阴阳，调节玄府开阖的基础上增强其益气固表止汗的功效，糖尿病多汗证中，黄芪一味，实为佳佐。在临床上，笔者常以中小剂量10~20g治疗多汗，取得了很好的疗效。
2、大剂量治疗糖尿病肾病
糖尿病肾病，属中医学之”消肾””肾劳””水肿””关格”范畴。本病是在消渴病的基础上导致的脉络受损，瘀血阻滞。一方面，肾络受损是造成水谷精微下泄(蛋白尿)和水肿的直接原因，另一方面，脾失健运，气虚下陷，肾虚固摄无权，失于封藏所致的大量精微漏出，使正气日耗，脾肾更见亏虚。而气虚不能推动血液运行，瘀血阻滞，又影响了气血津液的正常代谢，引起体内动态平衡的失调，形成恶性循环，加重了消渴的程度。临床常以四肢躯干浮肿，小便短少，蛋白尿为主要特征。中医对消渴病肾病的论治，当遵循益气通络之总则。
黄芪甘温，为益气之要药，《名医别录》载：”主……止渴，腹痛，泄痢，益气，利阴气。”笔者在治疗糖尿病肾病水肿及蛋白尿时，常用当归补血汤，重用黄芪30~90g。黄芪既有行水通利之功，又可免下泄精微之虞，补虚回阳以利水消肿，补气益阴以固涩蛋白，笔者甚至认为，黄芪乃消除尿蛋白的特效之品，与抵当汤合用，功效立现。同时气旺则血行，在改善肾病症状的过程中，黄芪本身也有益于消渴血瘀络阻的治疗。
药理学研究表明，黄芪具有明显的利尿作用，能消除实验性肾炎尿蛋白，改善肾小球高灌注，高滤过状态等，当归补血汤也具有与苯那普利类似的保肾作用。
3、小剂量治疗糖尿病合并胃肠功能紊乱
糖尿病性胃轻瘫，归属于”呕吐””痞证”等的范畴。该病以呕吐为主证，以胃气上逆为病机，其主要病机可以概括为肝郁脾虚，运化失常，中焦气机逆乱。脾瘅，消瘅日久，气阴两伤，一方面久病必虚，脾胃受损，以至运化功能失司，中焦闭塞，同时脾胃清浊相淆，气机逆乱；另一方面，气，血，痰湿相互瘀结，肝脾亦失于调畅，升降失常，最终导致胃肠功能紊乱而发生胃轻瘫，表现为痞满，呕吐，腹泻，便秘等。《圣济总录》概括其病机为：”消渴饮水过度，内溃脾土，土不制水，故胃肠则为腹满之疾也。”糖尿病性胃轻瘫，见脾胃阳虚证，以胃怕凉，肢末不温，胃冷痛等为主证。治宜健脾益胃，行气活血，方用黄芪建中汤。
黄芪擅人脾胃，大补脾胃之气，温振脾阳，散中焦之寒，为补中益气之要药。重用黄芪，一方面取其补益脾胃，和中理气，温胃建中之功，另一方面，大补宗气，使气血生化有源，大补虚损，既将患者的胃口打开，同时也增强了其抵抗力，使机体对后续治疗药物耐受力提高。正如《本草正义》言：”黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”本方由小建中汤化裁。《金匮要略论注》：”小建中汤本取化脾中之气，而肌肉乃脾之所生也，黄芪能走肌肉而实胃气，故加之以补不足。”药理学研究亦证实了黄芪具有促进胃肠平滑肌运动，增加胃排空的功效。在临床中，笔者一般使用15~30g益胃，疗效确切，病患反应良好。
4、大剂量治疗脆性糖尿病
临床上部分糖尿病患者，血糖波动很大，一天内的血糖变化幅度能超过10mmol/L。笔者认为在辨糖尿病病性之虚实时，有一重要原则：平时血糖稳定者多实，不稳定者多虚，虚者常见于血糖波动大的脆性糖尿病。黄芪大补元气，能回阳益气，固脱升提，具有强壮作用。现代药理学研究表明，黄芪对血糖有双向调节作用，其主要成分黄芪多糖，有显著的免疫增强作用。笔者誉黄芪为脆性糖尿病的靶药，当重用补气要药黄芪60~90g，伍以山萸肉收敛固涩，防止元气虚脱，肉桂补火助阳，少火生气以佐黄芪，炙甘草补气温中，共建回阳益气之功。
5、大中剂量治疗糖尿病周围神经病变
糖尿病周围神经病变属”血痹””痛证”等的范畴。《王旭高医案》：”消渴日久，但见手足麻木”。久病络损，营卫不调，气血阴阳俱虚，血脉瘀滞，病位在络。以”疼，麻，木，凉”为主症。其病机多以久病络损，气血运行受阻，阳气不达四末，失于温煦，或阴损及阳，寒凝血脉，气血不能濡养四肢，故发凉，皮色发白或紫黑，此时当注重活血；随着病情的进展，脉络进一步瘀滞，则有经脉受阻，气血瘀滞，此时当注重化瘀；瘀久致损，脉络不通，气血受阻则必伤及络脉，故此时当以通络为要。《本经疏证》：”黄芪浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通”。治疗本病，当以益气通络，补气活血为治疗大法，以黄芪桂枝五物汤为靶方。
黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，为治疗本病的效方。黄芪尤善补经络气，其补经络之力远胜人参，堪称经络补气之圣药。其间重用黄芪，一方面是取其甘温益气之功，甘温之品，方能振奋阳气，温通血脉，气旺则血行，祛瘀的同时亦不伤正气；另一方面，黄芪因其益气升提之功，又能托疮生肌，对下肢感染，坏疽，糖尿病足等亦有治疗效果；另外，黄芪在本方中伍以桂枝以温经通痹，和血散寒，桂枝得黄芪助则振奋阳气，黄芪得桂枝助则补气而不留瘀。伍以白芍酸甘化阴，切中消渴气阴两虚之本质，标本兼治，共奏奇效。运用黄芪通痹，可将剂量加大至30~60g，方建奇功。
6、大剂量治疗脑卒中后遗症
脑卒中是糖尿病的又一严重并发症，主要为消渴日久，络脉虚损，阴阳失调，极易导致气虚血瘀，瘀阻之血脉一旦遭遇肝阳暴涨，跌仆损伤，气机逆乱等，则会导致气血上逆，猝然昏仆，不省人事，或发生语言不利，半身不遂，口眼歪斜等。卒中后遗症，肝风已平，病邪已祛，遗留气虚血瘀，痹阻脑络，经脉失养，故治疗应以补气为主，兼活血通络。”元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”笔者常用补阳还五汤治疗气虚血瘀型脑卒中后遗症期，方中重用黄芪四两为君，力专而行走，大补元气使气旺血行，周流全身，祛瘀而不伤正。笔者认为，黄芪更擅补经络之气，补阳还五汤，可通补经络，治疗脑卒中所致偏瘫，黄芪起步120g，其力甚雄。
(二)张志远重用黄芪经验[2]
国医大师张志远临证善用黄芪，其重用黄芪治疗早搏(期前收缩)，单纯性肥胖症，臌胀，重症肌无力等，均取得了良好的效果。
1、期前收缩
方用益气复脉汤。药用：黄芪150g，生地120g，桂枝，炙甘草各12g，甘松15g。本方司《伤寒论》“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”意，以大剂黄芪益气复脉；大剂生地滋阴复脉；桂枝，甘草名桂枝甘草汤，辛甘化阳，通阳复脉；本病患者多精神紧张，思虑过度，佐甘松开郁结。诸药配伍，酌情化裁，可用于各种原因引起的心律失常，如心动过速加紫石英30g，茯苓18g；心动过缓加熟附子15g，红参9g。临床疗效肯定。但大剂量黄芪治疗早搏时，有时可出现脉搏散乱，歇止无定，病情似有加剧之势，此乃气充阴足而脉道盈满通利之兆，自当无虞。
2、单纯性肥胖
方用益气消脂饮。药用：黄芪180g，防己，白术各15g，泽泻，生首乌各30g，草决明15g，水蛭，荷叶各6g。大凡肥胖症患者，多气虚痰湿为患，本方以大剂黄芪益气利水消脂；配伍防己，白术，泽泻，首乌皆能利水消脂，降浊除湿；水蛭化瘀祛脂；荷叶升清降浊为佐；配合体育锻炼，控制饮食，日饮毛峰茶15g，常以山楂为食，坚持数月，无不效验。但黄芪用量应在150~250g为宜，若黄芪每剂少于60g，则益气利水消脂作用甚差。
3、臌胀
方用益气五苓散。药用：黄芪200g，丹参30g，苍术，白术各20g,茯苓18g，猪苓30g，泽泻50g，益母草100g，车前子(包煎)30g。张志远认为，臌胀多本虚标实，虚实夹杂，治当扶正顾本为先，兼以利水化瘀，祛湿理气，寓消于补，祛邪而不伤正。应用大剂黄芪益气扶正利水；苍术，白术，茯苓，猪苓，泽泻，车前子理气利水，行湿散满，丹参，益母草利水化瘀；如属恶性者，可加半枝莲，半边莲，白花蛇舌草，山豆根，山慈菇，龙葵以抗癌消癥。本病切忌应用峻下逐水之剂，以免耗伤正气，邪去正伤，邪气复来而医者束手。
4、重症肌无力
方用黄芪胆星正睑汤。药用：黄芪120g，红参，白术各15g，茯苓18g，当归，鸡血藤各30g，菟丝子，枸杞子各18g，胆南星，菖蒲各15g,佛手9g。本病的病因病机是血气虚受风所致。本方以大剂黄芪配红参等益气提摄；天南星主”伤筋痿拘缓”，制之以胆汁者，令其专人肝胆经也，同时《神农本草经》又谓黄芪主”大风”，此二药相伍，使”缓纵”却，风邪去；复以菖蒲”祛寒湿痹……通九窍，明耳目”。菟丝子，枸杞子补肝肾之精；当归，鸡血藤养血活血，血行风自灭；佛手舒肝理气为佐，如兼肾阳虚者，可加熟附子12g，淫羊藿18g。为治重症肌无力的效验方。
参考文献
[1]张林，林轶群，傅延龄。历代黄芪临床用量分析[J]。中医杂志，2015,56(6):
518-521.
[2]郑国庆，张志远教授应用大剂量黄芪经验[J]。辽宁中医杂志，1995(10):443-444.
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