李某，男，38岁，1979年9月26日初诊。

主诉：婚后不育十一年。

病史：患者平素体健，患性功能缺陷，无性要求，亦不能排精，结婚十一年无生育，检查精子数值形态正常，遍用中西药物无效，已失去信心，经爱人多方说服患者而来就诊。

初诊：壮年体健，寡言，少笑。脉沉涩，舌紫苔薄腻。治当疏肝理气，益肾活血，化瘀赞育汤化裁。

处方：紫石英30g，蛇床子9g，韭菜子9g，柴胡4.5g，枳壳4.5g，牛膝4.5g，桔梗 4.5g，赤芍9g。7 剂。

前方7剂，药后性情较活跃，再续前方7剂后即排精，续服前方30剂而停药，第二年得一男孩。

阐微:肾藏精，生髓，脑为髓海，主管高级中枢神经功能活动。脑与肾关系密切。我的临床体会，青壮年患不育，鲜有以温肾补阳而获效。治脑即治心，因心主血脉，脉者血之府，处方自拟化瘀赞育汤，以逐血府之瘀为主，复加蛇床子、韭菜子、紫石英以振阳道，初剂即效。前医重用参茸、睾酮(睾丸素)、促性腺激素等，实其所实，瘀滞胶结，气失流畅，病势内陷，已发展至性情变化。上方拨乱反正，一方不易，还其健康，并得一子。

化瘀赞育汤是治疗男科疾病的经验方。男科病不仅与肾有关，更与肝相关。肝体阴而用阳，职司疏泄，性喜条达而恶抑郁，若情志不遂，抑郁不乐，必然导致肝气郁结，气郁日久，血流不畅，足厥阴经脉为之失养，则“阴器不用”。肾与肝在生理病理上常相互影响，肾之封蛰溢泻必赖肝之疏泄，而肾精亏损又可致肝血不足或肝气失畅，因此温经补肾，活血疏肝是治疗男科疾病行之有效的方法。化瘀赞育汤以柴胡、枳壳疏理气机，桃红四物汤活血祛瘀，气血双调，其治在肝;熟地滋养肾精，紫石英温补肾阳，阴阳平补，其治在肾;加入桔梗，牛膝提上利下，贯通血脉，疏肝气之郁滞，化血脉之瘀结，而使肾气得以振奋。用于治阳痿不育，早泄，不射精，睾丸肿痛，阴囊萎缩等男科疾病多验，对久服补肾药，实其实者的坏病尤宜。

问疑：方中以紫石英为主药，请问此药临床如何应用？

解惑：紫石英为矿石类药物，其又名为萤石，氟石，其性味甘温无毒，主入肝肾二经，具调气温肾，宁心安神之功。历代医家沿用此品以暖妇人子宫虚寒专治宫寒不孕之证。吾用此品，取其调气温肾之功，以通阴之气结，温少阴之阳寂。细析病史，该患性趣索然，但精液检查则正常，说明阴精尚盛，唯肾阳寂而不动，并非纯属肾阳虚衰之证，若采用温补肾阳之剂，则误入“实其所实之境地，重蹈前医之覆辙。故予以紫石英温振伏蛰之肾阳，伍以蛇床子，非菜子以兴奋阳气，以使阳气振奋，鼓动精室，使性趣动而排精。吾用紫石英，并不重在温补肾阳，而在温振肾阳，此为用本品治不育症之玄机。

问疑:本案治疗方药以化瘀赞育汤化裁，为何不用桃红四物等活血化瘀之药，仅用疏肝理气之品?

解惑:瘀血之形成，有气滞、气虚、寒、热、湿、浊等等不同病因病机，本案患者从病史、征象均表现为瘀血内阻。其婚后十一年未育，思想精神负担极重，症见寡言，少笑，此为情志不遂，气机郁滞;体健而不排精，此为精室阻不畅。故予确诊为其病机在于气滞，其病位在精室，其病源在肝肾。若单以活血祛瘀，则难祛除精室之瘀血，其治难以速效，这是由于气不通，血不活，难化。该患者之瘀血系因情志不畅，七情乖违而致肝气郁结，气滞在先，血在后，故治疗当以从肝论治。足厥阴肝经，起于足趾，环绕阴器，肝气郁滞，则阴器留瘀，今精室有瘀溢泻无能，乃因肝失疏泄所致，故而以柴胡、枳壳、桔梗、牛膝等以疏肝理气，伍以赤芍行瘀散血，肝郁疏解，上中下三焦气机调畅，则精室瘀结随气机畅通而自散，正所谓“气通血活，何患不除”。大凡阳事不兴，早泄，不射精，以及前列腺增生，慢性前列腺炎，精囊炎，精索静脉曲张等男性疾患，多源于阴气结，阳器气滞血瘀，治疗则重在调治于肝，令气机畅舒条达，则其阴器之瘀亦当化解，血络畅通，因此无须在疏理气机时，重用活血化瘀之品，此为本例患者不用桃红四物之理。方中仅取用赤芍以活血，是因赤芍虽为凉血活血之品，但其活血之特点在于以行瘀为主，在活血同时亦有行气之功，故常配伍理气药物，用以调气活血，有助于气通血活。《本草求真》谓赤芍有“散邪行血”,“于血中活滞”，在因气滞而血瘀病患中，予常用调气药与赤芍同用。

问疑:临床如何应用化瘀赞育而辨治男性不育症?

解惑:我自拟的化瘀赞育汤，系采用王清任的血府逐瘀汤和张景岳的赞育汤两方组合而成，以此为基本方，对男性不育症随证加减化裁，无不应验。临床应用，可根据病史症情，并参考常规精液检查，灵活变通，具体辨治如下。

其一，阳事异常，阳事异常临床可分为“阳强不倒”(阴茎异常勃起)和“阳痿”两类。阳强不倒除血液病、神经系统疾病、局部刺激性疾病、药物性影响等病因外亦有无明显原因之阴茎异常勃起，中医辨证虽有阴虚阳亢，热药伤肾，肝郁化火败精阻窍等区分，但其根本的病机在于气滞血瘀，茎络闭，由于各种原因引起阴茎血脉瘀滞，久为死血，瘀血不去，新血不生;血脉闭塞，气行受阻，阳无以载则终至阳痿不举。虽阳强不倒，性事可行，但其精难出。此病治疗可用化瘀赞育汤去温补肾精之仙茅、仙灵脾、巴戟天等品，加用龙胆草、山栀、王不留行、路路通等活血通络等药，候气通血活，茎络瘀闭通释，则阳事复常，精乃出。阳痿的致病因素极其复杂，临床有相当大的阳痿病例，为心理因素所致，尤以情志不遂或七情过极为明显;大部分病理因素所致的阳痿，由肝气郁结，湿热互结，寒凝肾经，痰浊郁阻，茎脉瘀阻等造成;因先天精损，命门火衰，脾肾阳虚，心肾亏耗等所致阳痿相对较少，故根据吾临床所见，阳痿一证，以实者为多，或以虚实夹杂并见，单纯虚证者不多。因阳事软不振，或举而不坚，不能实施正常房事而不育不孕者，当先治其阳痿。因心理因素或肝气郁结者，常用血府逐瘀汤加开心果、广郁金、生香附等理气之品;若兼因湿热、浊郁阻者，加用苍术、黄柏、半夏、茯苓、石菖蒲等以化湿热痰浊;茎脉瘀阻者，宜加用急性子、路路通、炮山甲等活血通络之品。由于阳痿一证其基本病机为气滞血瘀，或气虚血瘀，故以化瘀赞育汤调气活血，益肾助精，作为治疗的基本方剂。

其二，排精异常，排精异常有早泄、不射精两类，亦是男性不育的常见病症。早泄一般认为其主要病因病机归于阴虚火旺，但临床予以滋阴降火，潜镇固肾等法，其效欠佳，究其原因，与常将早泄视作虚证有关。吾认为早泄一证多为虚中夹实，实中有虚，虚实并见为主，并与情志相关。虽为火盛于里，扰动精室而泄，但其火热系为气火、郁火、瘀热，由于情志失于调畅，气郁化火生热，血瘀化热生火，故早泄之火邪不能全归咎于阴虚。除热扰精室外，气机逆乱失摄亦可导致精关不固而早泄。此病可用化瘀赞育汤去温肾之品，酌加黄柏、赤芍、丹皮、桑螵蛸、金樱子、莲须等调气活血，清热凉血，益肾涩精之品，临床用之，常有较满意效果。不能射精，亦常起因于气郁血瘀，解郁则气通，消则血活，化瘀赞育汤最得力于柴胡、牛膝二味。

其三，精液异常，精液异常有精液量过少，精液黏稠度高不液化，精子数量不足，精子活动率过低等，此类情况皆可导致不育。对精液量过少，可取血府逐瘀为主，加用益肾生精之品，如山茱萸、女贞子、生地、鳖甲胶等治疗;精液不液化者，以血府逐瘀为主，加用丹皮、赤芍、生地、路路通、皂角刺、穿山甲等凉血清热，通络化滞等品;精子数量不足者，以化瘀赞育汤去温阳之品，加用阿胶、苁蓉、黄精、龟板、鳖甲等填精;精子活动率过低者，可用化瘀赞育汤加黄芪、人参、鹿角胶、肉桂等益气温肾等品。临床可根据精液检测具体情况，灵活加减化裁。

其四，其他因素导致不育，如精索静脉曲张、睾丸结节、前列腺炎等，亦可用化瘀赞育汤化裁。精索静脉曲张者，加用活血化瘀药;睾丸结节者，加用化湿祛痰消结药;前列腺炎者，加用清热凉血药等等。

体悟:应用化瘀赞育汤调治男性病及男子不育症，充分体现了颜老论治男性不育的学术观点，不仅指出了男子不育症不可以纯虚论治，而且提出当以气血辨治，为临床治疗此类病症，开启了新的思路和方法。以气血辨治男子不育，其关键在于“疏”“通”两要点。疏，即疏理气机，疏调气血，疏畅情志。疏理气机，主要是恢复、调节机体的气化功能。精、气、神为人之三宝，三者之间通过气化作用，相互转换，脑为元神之府，肾藏精能补髓海，脑得肾精养育则髓充气机调畅，气化若常，则神、精化生不息，比照现代医学的认识，即有效地调节下丘脑–垂体–性腺轴的功能，与“疏”的机理关系密切。这对当前由于精神因素而引起的男性不育症，提供了有效的治疗方法。“通”，即通调血络，通过调气活血，化散瘀血，使肾脉、茎络畅通，精瘀滞去除，则精液通道顺畅：肾脉瘀滞消除，则气通血活，精气则充。大凡男子不育，其病非短期而成，往往病发多年，病程日久，由于病久入络，久病必有瘀，当肾络、茎络畅通后，则无难孕之患。

方歌    化瘀赞育是妙方，柴胡赤芍芎归藏。

桃红红花与生地，枳桔牛膝疏肝良。

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1.内容节选自《颜德馨临床医学丛书—颜德馨临证实录》；

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