作者单位：河南省直第三人民医院中西医结合科/胡希恕经方医学郑州传承基地/冯世纶名医传承工作室
近期辨治一例患者“胃冰腿肿并头懵心悸”，辨证为外邪里饮、表里合病，处方为苓桂术甘汤、泽泻汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤三方相合并加半夏，方中重用泽泻50g，患者服药后大便次数增多而反觉周身舒爽，引发了笔者关于泽泻利水途径多元性的思考，此患者服药后症状速解当是泽泻利水之功通过大便途径起效的体现。
一、经典溯源
1.《神农本草经》：“泽泻，味甘寒。主风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年，轻身，面生光，能行水上。”
分析：《神农本草经》明确指出泽泻“消水”，但未限定水路。其“养五脏，益气力，肥健”的描述，提示其利水而不伤正，甚至能通过祛除水湿之邪而恢复脾胃运化功能，间接使“水谷精微”得以正常吸收输布（肥健）。这为水湿从胃肠（大便）分流而非仅从小便排出，提供了理论依据。
2.《名医别录》：“补虚损五劳，除五脏痞满，起阴气，止泄精、消渴、淋沥，逐膀胱、三焦停水。”
分析：《名医别录》补充了泽泻“逐膀胱、三焦停水”，强调了其传统认知的利尿主渠道。但“除五脏痞满”一语，亦暗示其能消除包括脾胃（太阴）在内的脏腑水湿壅滞，这种“痞满”的解除，通路之一即是胃肠。
3.张仲景经方中的应用启示：
茯苓泽泻汤（《金匮要略·呕吐哕下利病》）：治“胃反，吐而渴欲饮水者”。方中泽泻与茯苓、白术、桂枝、甘草、生姜同用。此证水饮停于胃，致呕吐、渴欲饮水，治疗使水饮消散，其出路不仅有小便，亦包括通过调畅胃肠气机，使水饮下行从大便或（在呕吐止后）正常代谢而出。这提示了水饮从胃肠分消的途径。
泽泻汤（《金匮要略·痰饮咳嗽病》）：治“心下有支饮，其人苦冒眩”。重用泽泻五两，旨在利水气、平冲逆，使上泛之水饮下行。水饮下行之路，在“心下”（胃脘部）的支饮，除从小便出外，亦可能通过促进胃肠蠕动、分利水湿而从大便有所排出。
二、后世医家论述及“二便分消”理论
1.唐容川《血证论》在论及肿胀病时指出：“凡治肿，必先治水，治水必先治气…若水湿壅盛，脉实有力者，可从二便分消。”明确提出了治疗水湿壅盛时，可采用“二便分消”的思路。泽泻作为利水要药，在此原则下，其作用自然不局限于利尿。
2.“利小便以实大便”的反向思维：治疗水泻的经典法则“利小便以实大便”，是通过加强小便分流来减少肠道水液，从而止泻。反之，当体内水饮（非热结）壅盛，而小便通利程度有限或水饮主要停滞于胃肠部位时，通过药物（如重用泽泻）引导部分水湿从大肠排出，形成“通大便以消水饮”，也是一种给邪以出路的治法。跟诊冯世纶老师，常遇处方含泽泻的患者诉“服药后大便增多或轻泻，但排完身体舒畅”，正是水湿之邪从肠道排出，壅滞得以缓解的”瞑眩“反应或佳兆。
3.“水走肠间，沥沥有声”（《金匮要略·痰饮咳嗽病》）：这描述的是痰饮病的一种类型，水饮在肠间流动。这从病理角度证明了水饮可以存在于并影响胃肠道。治疗此类水饮，药物使其从大便而出，是顺其自然的通路。
三、现代认识佐证
现代药理研究证实[1,2]，泽泻的主要成分（如泽泻醇类）具有显著的利尿作用，能增加尿量和尿素、氯化物的排泄。同时，某些研究[3]也提示其有调节胃肠功能的作用。从病理生理角度看，体内过多的组织液（水饮）要排出体外，肾脏（小便）是主要途径，但肠道液体的分泌与吸收也参与体液平衡。在药物作用下，促进肠道水分向肠腔分泌或减少重吸收，从而随大便排出部分水分，是完全可能的机制。
四、总结
综合经典理论与临床实践，可以认为：泽泻的“利水”作用，其主要和经典的途径是利尿（从小便出）。但在水饮壅盛、特别是病位涉及或影响胃肠的情况下，重用泽泻，其强大的导水下行之力，可以协同实现部分水湿从大便分消，这符合中医“给邪出路”和“二便分消”的治疗智慧。
【参考文献】
1.沈映君，陈长勋。中药药理与临床应用[M].北京：人民卫生出版社，2010: 345-347.
2.王海颖，陈志春，邓刚。泽泻醇提取物对大鼠的利尿作用及其机制研究[J].中国中药杂志，2002, 27(10): 762-764.
3.张明发，沈雅琴。泽泻的化学成分与药理作用研究进展[J].药物评价研究，2014, 37(4): 438-444.
