呕吐、反胃（节选）
本文摘自《百家验案辨治心法》（2012）
- 猪苓汤治间歇性呕吐3月，加重20天辨
郝万山经验临证用方，主症虽言“必见”，然不必俱见，副症虽言“或见”或“非必见”，然有时也可上升为“主症”，而凭从副症，抓副症与辨病机、求病本相结合，每能峰回路转，柳暗花明。
猪苓汤在《伤寒论》中的适应症有两条，一是223条“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”
二是319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠”。
据此，医家把小便不利，渴欲饮水，发热，脉浮作为其主症；把心烦不得眠，或咳，或呕，或下痢，作为其副症。分类合理，切合实用。
本方在临床上广泛地用于泌尿系多种疾患，辨证属阴虚水热互结者，疗效很好，皆是抓住了小便不利等主症。
- 例
患者某女士，37岁，因间断性呕吐3月，加重20天住院治疗，中医会诊见重度消瘦，呕吐频作。饮食下咽，旋即呕出。中西药物，入口复出，输液禁食，则呕吐黏液痰涎，输液量越大，呕吐物也越多，西医诊断为神经性呕吐，中医和胃降逆止呕诸法皆不效。
详询病情，除恶心呕吐症之外，尚有口干渴，小便少且尿有白浊，心烦失眠等症，舌光红无苔，脉弦且细数。初诊虽疑有阴伤水结，但因呕吐甚剧，且日数已久，尚难除外久呕伤阴，只是前有从胃治者皆不见效，决计另辟思路，按阴伤水热互结，水热邪气上逆犯胃论治，方用猪苓汤加味，不料服此方仅6剂，即呕止、渴消、烦除、寐安，小便复常，痊愈出院，随访5年未见复发。〔来源：中国医药学报1995；(2):49〕
1.肝胆气郁，阴浊上逆呕吐辨
赵金铎治某妇女干部，患神经性呕吐，服中药及西药罔效。余诊之，其脉沉弦，唇青白，胸胁满，不欲饮食，时时呕吐痰涎。证属肝胆气郁，阴浊上逆，以小柴胡汤合吴茱萸汤投之而愈。〔来源：《医话医论荟要》P.154〕
2.半夏泻心汤治神经性呕吐辨
某患者，女，17岁。剧烈呕吐2年余，不发热，饭后即吐，呕吐不费力，反复多次住院。平时只用葡萄糖盐水维持营养，便秘，半月至1月都可不大便，人消瘦。舌苔干质淡，两脉细软无力。胃气上逆，宜降胃气。
3剂后呕吐缓解，6剂后已能完全进食，再服6剂以巩固疗效。随访3年，病人呕吐未复发。〔来源：《古方妙用验案精选》P.255〕
1.补肾启关和胃治呕吐辨
顾丕荣治某患者，女，28岁，工人。两年来不时呕吐，每闻臭气或劳累即发，发则倾肠倒胃，苦不堪言。溯其发病之由，起于往年孕期，产后加厉，诸治罔验，以致形瘦骨立，舌质淡红苔薄白间罩微黄，脉沉细，此非湿痰致病，因孕产耗元伤肾，奇经斫损，盖肾为胃关，由于关门不利，以致胃失和降，治当和胃降逆以治其标，补肾启关以治其本。
4帖，药后呕吐即止，前方去旋覆花、代赭石，加白术、茯苓各9g。5帖，调理而安。〔来源：《疑难病诊治探幽》P.31〕
2.呕吐属肾虚夹痰辨
朱曾伯治某患者，男，14岁。恶心呕吐黄色水液，头晕4月余。食减，神疲，头晕，面色淡白无华，恶心呕吐静发而动止，稍一静止，即作恶心呕吐，舌质淡，舌根部覆白腻苔不化，脉虚弱，尿量短少，西医检查未发现异常体征。
患者肾气不充，加之攻读过劳，肾气再伤，肾气虚不能化气行水，水聚为痰，痰犯脾胃肝胆，合肝胆之本热，遂致恶心呕吐黄色黏稠痰涎不止。纯服止呕降逆之剂，有静无动，故罔效。
以益肾化痰，扬静抑动为治。
5剂，水煎，随意频饮。服药3剂，病去八九，5剂毕，病瘥，半年后来信情况正常。〔来源：《中医痰病学》P.95〕
3.肃肺涤痰平恶阻辨
承忠委等治某患者，女，28岁。怀麟已3月，近月余呕恶频作，纳谷锐减，甚至得食即呕，日渐消瘦，曾服维生素B₆和输液未效……初投香砂异功散，加苏梗、吴茱萸3剂，反致3日未更衣，呕恶更甚。
详询知其素体丰润，喜嗜辛辣厚味，性急烦躁，痰多太息，呕吐物中亦夹黄色痰块，胸胁胀甚，带下亦多，舌苔黄白浊腻，脉弦滑。忧思太过，痰浊渐化痰火，加之前方温补又过，更助痰火上逆，当速用肃肺涤痰法，使肠腑得通，肺清肃之令得复，胃气亦遂下降矣。
暂服2剂，药后解带黏液之便颇多，中脘胀满遂减。但仍有点呕恶，去冬瓜子、莱菔子，加旋覆梗、枇杷叶各10g，3剂，呕恶渐瘥，惟纳仍不善，去瓜蒌皮仁，加白术、神曲各10g。5剂后，一切如常人矣。〔来源：辽宁中医杂志1991；(9):4〕
1、上病下取猪苓汤治顽固性呕吐
呕吐是胃失和降，气逆于上所致。而引起呕吐的病因不外乎外邪犯胃、饮食积滞、肝胃不和、劳倦过度导致胃气上逆。但有些呕吐见呕止呕，常法不效时，又当仔细辨证，不可局限于上述诸种病因。
阴伤水热互结上逆犯胃，症见呕吐，或呈间歇性发生，口干渴，小便少而不利，心烦失眠，舌红少苔或无苔。
辨证之关键在于辨析呕吐与其余诸症的内在联系，而其余诸症中，哪一症状与呕吐的内在联系最为密切？若能抓住辨析小便不利与呕吐的内在联系，就能辨为下焦水热互结上逆犯胃呕吐，久则互结之水热已伤阴。
治宜上病下取，养阴清热利尿，猪苓汤为的对之方，使下焦互结之水热得以清利，已伤之阴得以清养，而不再上逆犯胃，则不止呕而呕吐自止。
张仲景创用经方，后人运用时，常有某方之主症或副症之别，主症“必见”,然不必俱见，只要一二症即可；副症虽言“或见”或“非必见”，然副症有时也可上升为主症，成了辨证之“着眼点”，却不易为患者所主诉，也易局限医者的辨证思路，不可不察。
2、神经性呕吐不尽用镇肝降逆：
肝之疏泄条达，少阳枢机之调畅，对胃气之和降起重要作用。神经性呕吐多属肝胃不和，治疗多用镇肝降逆，但镇降不效者，又当详辨。
- 肝胆气郁，浊阴上逆呕吐
症见呕吐，时呕吐痰涎，胸胁满，或伴见面色青白，不欲食，脉沉弦。治宜疏肝调畅少阳枢机以降浊阴，可选用小柴胡汤合吴茱萸汤。此时不宜过用重镇之品，以免更增肝胆浊阴之郁滞。
- 平调胃中寒热止呕吐
症见呕吐，或很剧烈，饭后即吐，不费力，大便秘结，舌苔干或薄黄稍腻，脉细软，乃属胃中寒热交阻，胃气上逆呕吐。治宜平调寒热，和胃降逆，可选用半夏泻心汤，用“和”法取效，也不宜镇降。
3、呕吐也可从肾论治
肾为胃之关，关门不利，胃失和降而呕吐，多见于久病体虚，久病呕吐也可及肾。除呕吐见症外，还有肾虚不足见症可辨，只是需要详察。治宜补肾启关，和胃降逆，夹痰浊者又宜益肾化痰，和胃降逆。
