老医案里的大智慧:叶熙春治冬温,为何先攻痰后养阴?

在中医传承的长河中,历代名家的医案不仅是实战记录,更是活的辨证心法与用药兵法。重读这些看似泛黄的文字,如同与前辈大师隔空对话,其审证之精、处方之巧、应变之妙,往往能在今日临床中点亮思路,破解疑难。下面,让我们一起走进近代名家叶熙春的一则冬温夹痰案,看其如何抽丝剥茧,以经典智慧应对复杂病情。
叶熙春 (1881—1968),浙江省杭州市人。著名中医学家。幼年学医于莫尚古,刻苦研读。医业学成后,初行医于瓶窑镇,后悬壶于余杭镇木香弄。名诊室为“问苍山房”,以治病救人,问心无愧自勉。叶氏临床经验宏富,精通内科、妇科,对外感时证、内伤虚痨、痰饮、臌胀诸病均有独到之处。叶氏治疗温病时,主张辨证卫气营血与六经、三焦相结合,强调施治因势利导必伏其所主,重视扶正祛邪以顾护胃气。纵观其医案,其遣方用药,无不丝丝入扣,出险入夷。叶氏不仅医术精湛,且医德高尚,一生兢兢业业地为党的中医事业奋斗。黄炎培先生曾称赞他“中西法治一炉新,日夕辛苦为人民。江浙农村行一遍,家家争诵叶熙春。”可谓当之无愧。
叶熙春医案评析——治冬温夹痰案
林某,男,36岁。12月。余杭。

禀体素虚,又感冬温乘时而发,始时恶寒身热,渐即热盛无寒,由午至暮,热势加增,咳嗽气逆,胸膈烦闷,有痰不易外吐,脉象弦滑而数,舌绛,苔黄中灰而燥。病属冬温夹痰,痰热胶结,热依痰为关隘,痰据热为护符,合则势甚,分则势孤。治拟清热涤痰。

青连翘三钱,玄参三钱,鲜石斛(劈,先煎)三钱,川贝三钱,莱菔子(杵)三钱,银花三钱,炒牛蒡子三钱,白杏仁(杵)三钱,枇杷叶(包)四钱,青黛一分,拌蛤壳六钱,葛根一钱六分,竹沥(入姜汁八滴,分冲)二两。

二诊:见微汗而热显减,热不恋痰,痰松能吐,咳嗽亦稀,无如燔灼之下,津液不无受劫。口苦咽燥,更衣虽通,小溲短少,脉传缓滑,舌苔灰垢亦蠲。仍宗前意,略增甘寒继之。

冬瓜仁四钱,玄参三钱,辰拌麦冬四钱,生甘草一钱六分,炒牛蒡子三钱,桔梗一钱,天花粉三钱,川贝三钱,鲜石斛(劈,先煎)三钱, 丝通草一钱六分,浮海石三钱。

【评析】
观古明今
叶氏本案以清热涤痰、宣肺降逆法治冬温夹痰之候。冬日应寒反温,感非时之暖,发为冬温,属新感温病。本案患者林某,平素体虚,又感冬温乘时而发,症见恶寒身热,渐即热盛无寒,由午至暮,热势渐增,咳嗽气逆,胸膈烦闷,有痰不易外吐,脉象弦滑而数,舌绛,苔黄中灰而燥等。

冬温“初起在卫,畏寒较重;入夜热盛无寒,舌质绛,苔灰黄而燥,表示温邪已从卫入气;又见其脉象弦滑而数,滑则为痰,数则为热,痰热互蕴”,病势胶结,不易速愈。

热依痰为关隘,痰据热为护符,合则势甚,分则势孤,因此,应在连翘、金银花、牛蒡子、葛根等透达之药中,配伍清化痰浊之品,如川贝、枇杷叶、白杏仁、莱菔子、竹沥、蛤壳等,佐玄参、石斛、青黛清热滋阴。诸药共奏清热涤痰之功。

二诊时,患者服后热势显减,痰浊得化,唯有热灼阴伤,症见口苦咽燥、小便短少。故方中去苦寒伤津药,加以甘寒润泽之品,如麦冬、花粉、石斛等,以养肺胃而愈。

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