沈洪治疗便秘之经验
- 刘亚军 熊航 王梦琪 刘军 楼沈洪
南京中医药大学附属医院
摘要：便秘是临床常见病症，随年龄增长发病率逐渐升高。沈洪教授认为，便秘病位在肠，其发病与肺失宣肃、脾胃失司、肝失疏泄、肾失气化有关，病理因素复杂多变，涉及气、湿、瘀、寒。因此，沈洪教授认为治疗便秘应治病求本，从脏腑论治，注意开肺气、润肺燥，通降阳明且注意升降结合，疏肝理气、养血润肠，补肾之阴阳以助气化；兼顾标实，重视行气、化湿、祛瘀、温阳。同时，沈洪教授提出应参照现代医学理论将治疗便秘的药物进行分类，并与饮食、运动相结合，以提高疗效。附验案1则以佐证。
关键词：便秘 脏腑 中医药疗法 黄芪汤 济川煎 沈洪 名医经验
便秘是一种常见的临床症状，表现为排便困难和/或排便次数减少、粪便干硬，其中排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感等。我国成人便秘的患病率为7.0%～20.3%[1]，且患病率随年龄增长而升高。便秘可明显降低患者的生活质量，还可能引起心脑血管疾病的急性发作甚至引发猝死[2]。本病可归属于中医学“后不利”“肠痹”“脾约”“便结”“阴结”“阳结”等范畴，中医药治疗便秘具有良好的疗效和安全性，同时也有较好的远期疗效[3]。
沈洪教授为岐黄学者，第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医治疗消化系统疾病40余年，其治疗便秘独具特色。沈洪教授认为，治疗便秘当重视恢复患者的肺、脾、肝、肾功能，详辨气、湿、瘀、寒等致病因素，并有针对性地进行干预，同时还要结合现代医学的理念选择合适的通便药物，且与饮食、运动相结合，临床疗效显著。笔者有幸师从沈洪教授，现将其治疗便秘之经验总结如下，以飨同道。
1 从脏腑论治，治病求本
1.1 肺失宣肃，润肺降气
肺为华盖，主宣发肃降，可宣发水谷精微上至头面，下至膀胱大肠以保持全身濡润，也可肃降以促进大肠的传导，而大肠的通降传导也可以影响肺气的肃降，故肺肠皆以降为主，以宣升为辅[4]。是故肺气通达则肠道气机通畅，津液充沛，变化出焉，正如《中西汇通医经精义》云：“肺气下达，故能传道。是以理大便必须调肺气也。”[5]29若肺气壅滞，宣肃失司，则大肠传导功能受阻，气滞而成便秘，临床可兼见胸闷、咳喘、咯痰等。沈洪教授常用紫菀和莱菔子相配，可起到开肺气、启魄门的作用，其他常用药物如苦杏仁、防风、桔梗、紫苏子等。若素体肺阴不足或肺热伤津，则津亏肠燥舟停，亦可致便秘，临床可兼见干咳、口干、鼻燥等，如《石室秘录》[6]云：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎!肺燥则清肃之气不能下行于大肠……”沈洪教授常用清燥救肺汤加减，药用南沙参、麦冬、生地黄、石斛等以养阴润燥。
1.2 脾胃失司，健脾行气
脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化腐熟水谷，与肠道糟粕的排出密切相关。若脾胃损伤气血两亏，或气虚推动无力，或血虚肠道失润，均可因虚致秘，临床可见纳呆食少、少气懒言、排便无力等，如《兰室秘藏·大便结燥门》[7]云：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥。”治疗当健脾补气养血，以补气为先，沈洪教授常用黄芪汤加减，药如生黄芪、党参、生白术、当归等。若胃家实，燥热偏盛，阳明积滞内结，因实而致秘，需以通降阳明为大法，可选用仲景之承气类方中病即止，沈洪教授常用六磨汤加减，药如木香、槟榔、枳实、乌药等。此外，在使用通降法的同时，不可一味降气，需注意升降结合，欲降先升，可适当配伍升麻、桔梗等。
1.3 肝失疏泄，疏肝养血
肝主疏泄，调畅一身之气机，与胃气通降、大肠传导密切相关。正如《中西汇通医经精义》云：“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病，宜平肝经为主……大肠病如痢症，肠风秘结，便毒等症，皆宜平肝和血润肠，以助其疏泄也。”[5]76陈士铎在《辨证录》[8]中亦云：“欲开大肠之闭，必先泻肝木之火……”临床常见肝郁气滞，肠腑气机不通而致便秘，或肝血不足，肠道失于濡润而致便秘，兼见情志不畅、腹部拘急、胁肋少腹胀满等，治疗当以疏肝理气、养血润肠为主。沈洪教授常用逍遥散合四物汤加减[9]，药用柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、生地黄等，尤适用于女性便秘患者。此外，便秘日久多伴有焦虑抑郁[10]，如《症因脉治》[11]云：“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”临床见伴有情志不畅的慢性便秘患者，亦可从肝论治。
1.4 肾失气化，补肾润肠
肾开窍于二阴而司二便，大肠的传导功能与肾脏的气化功能密切相关，正如《类经》[12]云：“肾主下焦，开窍于二阴，水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出，肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭”，《景岳全书·秘结》更是指出了“秘结之由，除阳明热结之外，则悉由乎肾”[13]392，可见便秘的发生与肾脏关系尤为密切。沈洪教授认为，肾失气化引起的便秘多为虚证，一为阳虚不能传送而糟粕凝于下，一为阴虚精血枯燥而肠腑干槁，均可见腰膝酸软、排便无力。治疗当以补肾为大法，分阴阳而治之，如《金匮翼·虚闭》[14]230云：“治阳虚者，但益其火，则阴凝自化。治阴虚者，但壮其水，则泾渭自通。”阳虚者沈洪教授常用济川煎加减，阴虚者常用六味地黄丸加减，常用药物如熟地黄、肉苁蓉、骨碎补、巴戟天等。
2 辨气湿瘀寒，兼顾标实
2.1 气机不畅，行气润肠
大肠为六腑之一，传化物而不藏，糟粕内停肠道而致便秘，无论虚实必有气机郁滞，故便秘的治疗需重视调畅气机，以恢复阳明通降之职。沈洪教授提出临证应视患者证候之轻重、体质之虚实来选用不同的行气药物：平人气滞者，多选用行气药之平者，如青皮、枳实、厚朴、乌药等；素体壮实，病程短，气滞重者，则可选用行气药之重者，如木香、槟榔、莱菔子、沉香等；素体偏虚，便秘日久，气滞轻者，则可选用行气药之轻者，如陈皮、枳壳、佛手等；女性患者，或兼有阴伤者，可配合使用花类药物，如玫瑰花、佛手花、旋覆花等。临证还要注意其他病因，阳明燥热应配合泻热导滞，肠燥津亏应配合增水行舟，阴血亏虚应配合养血润肠，气虚不运则参以补气助运。使用行气药物时还应注意顾护脏腑功能，如肺气的宣发肃降，脾胃的升降结合，肝气的疏泄条达等，以期进一步提高疗效。
2.2 湿邪阻滞，化湿润肠
湿为阴邪，其性黏滞，或影响津液分布致肠道失润，或阻遏肠道气机致腑气不通，终成便秘。此类患者大便多不干结，甚至偏稀，有时被误诊为泄泻，排便不畅、黏滞不爽是其主要特点。针对津液不布，肠道失润，沈洪教授常用小柴胡汤加减，如《伤寒论》云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。”针对湿阻肠道，腑气不通，沈洪教授常用三仁汤加减，或用叶天士杏蔻橘桔开泄法，轻苦微辛，宣通气滞。湿邪为患多兼有脾虚或阳微，沈洪教授提出临证当尽量避免使用破气攻伐及苦寒燥湿之品，用药当具流动之性，则湿化气亦化。苦杏仁、瓜蒌仁既能化痰祛湿，又能润肠通便，对于湿秘尤为合适。此外，湿秘患者用药后可能会出现大便稀溏次数增多，此乃湿邪得化之象，不可因此而妄投收涩之品，正如《温热论》[15]云：“湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬乃为无湿，始不可再攻也。”
2.3 瘀血内停，活血润肠
瘀血既是病理因素，也是致病原因，不论其成因，均可阻滞肠道而发为便秘，或为手术外伤，或为年老久病。《素问·缪刺论》云：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后”，最早提出了瘀血是便秘的病因之一。《金匮要略》提出妇人产后血虚津亏可致大便难，清代唐宗海进一步研究了瘀血对于便秘的影响，其在《血证论》[16]中提道：“此外又有瘀血闭结之证，或失血之后血积未去，或跌打损伤，内有瘀血，停积不行，大便闭结……”瘀血便秘患者临床多有腹痛、大便色黑、舌质紫暗、舌下脉络迂曲等兼症，或为腹腔术后患者，治疗方面沈洪教授常合用桃红四物汤加减，四物汤养血活血，桃仁活血润肠，对于瘀血便秘尤为合适。临床上瘀血便秘多兼有气虚和血虚，沈洪教授亦多合用益气养血之品，破气逐瘀只能是权宜之法，多用于急性便秘兼有瘀血者，可取《伤寒论》桃核承气汤和抵当汤之法。此外，沈洪教授认为久秘必兼瘀，慢性便秘日久，他法疗效欠佳，即使未见明显瘀血征象亦可参入活血润肠之品。
2.4 阳虚寒凝，温阳润肠
寒为阴邪，其性凝滞，阻于肠道，发为冷秘，如《金匮翼·便秘》[14]231云：“冷闭者，寒冷之气横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通……”若阳虚大肠失于温煦，传导功能失司亦可成秘，如《景岳全书·秘结》[13]393曰：“凡下焦阳虚则阳气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”当下治疗便秘之中成药多为苦寒通下之品，因此临床上阳虚寒凝所致的便秘逐渐增多，患者多表现为腹部怕冷，得温则缓，对此沈洪教授强调使用温通法，多用千金温脾汤加减，临证时需根据虚实多少、积滞轻重调整姜附和硝黄的用药比例。此类患者一般虚多实少，攻下药物应中病即止，转以扶正温阳，以恢复阳明通降之职。
3 参现代医学，提高疗效
3.1 明辨药物分类，优化临床应用
中医学将泻下药分为攻下药、润下药和峻下逐水药，现代医学则根据作用机制将通便药物分为容积性泻剂、渗透性泻剂、刺激性泻剂、粪便软化剂及促动力制剂等。沈洪教授衷中参西，将现代医学分类方法引入中药泻下药物分类，以更好地指导临床运用[17]。麦麸、肉苁蓉、魔芋等可归于容积性泻剂，可以增加大便的体积而促排便，临证可酌情加入。芒硝、朴硝、玄明粉等可属于渗透性泻剂，作用迅速，效果强烈，但是很容易会引起水、电解质的失衡，使用此类药物必须谨慎，中病即止。大黄、番泻叶、芦荟等富含蒽醌苷的药物可归于刺激性泻药，通便的效果也非常好，但长期使用此类药物会导致结肠黑变病。火麻仁、桃仁、苦杏仁、黑芝麻等药富含油脂，可归于粪便软化剂，可以药食两用，属于便秘的基础用药，临证使用率较高。枳实、莱菔子、白术、槟榔等可归于促动力制剂，临证可根据患者体质虚实选用。
3.2 药食行相结合，重建排便习惯
《中国慢性便秘专家共识意见(2019，广州)》[2]指出：增加膳食纤维和水的摄入、增加运动等生活方式调整是慢性便秘的基础治疗措施，慢性便秘患者需建立良好的排便习惯。因此，沈洪教授特别强调便秘除了药物治疗以外，还应该与食、行相结合，这样能达到更好的效果。饮食方面：需改变饮食结构，每日进食最多的应是含有丰富膳食纤维的食物，如白菜、卷心菜、芋头、麦麸、全麦粉、地瓜、玉米等；要补充足够的水分，以减少肠道对于食物水分的吸收；可选取药食同源的食物作为药膳，既有治疗作用又不损伤肠道。运动方面：推荐每周至少2次，每次30～60 min的运动量，运动方式有步行、骑车以及中医传统功法如太极拳、八段锦等。此外，还应养成良好的排便习惯，一般建议在晨起和餐后2 h内尝试排便，排便时需集中注意力，如无身体不便，优先选择蹲位排便。
4 验案举隅
夏某某，女，87岁。2019年10月15日初诊。
主诉：大便干结难解1月余。患者1个月来大便干结难解，排便费力。刻下：形体偏瘦，纳谷不香，怕冷，头晕耳鸣，头重脚轻，双下肢乏力伴可凹性水肿，入睡困难，需安眠药辅助，情绪不畅，大便干结，日行1次，呈羊屎状，伴肛门坠胀，无腹痛腹胀。舌淡红，边有齿印，有裂纹，苔薄黄腻，舌底脉络迂曲，脉细弱。多年前曾行胃肠镜检查提示慢性胃炎、慢性肠炎(报告未见)。既往有甲状腺结节、肺结节、肾结石、输尿管结石、高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症等多种慢性病病史，9年前曾行冠状动脉支架置入术，目前血压控制欠佳，夜间血压偏高，收缩压最高200 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。西医诊断：便秘；中医诊断：便秘(脾虚失运、肾失气化、湿邪阻滞)。治法：补脾益肾，行气化湿。方选黄芪汤合济川煎加减。处方：
生黄芪15 g，麸炒白术20 g，陈皮10 g，麸炒枳壳10 g，当归10 g，苦杏仁10 g，炒瓜蒌子20 g，火麻仁20 g，肉苁蓉15 g，生地黄15 g，巴戟天15 g，茯苓15 g，炒薏苡仁30 g，盐车前子15 g，泽兰12 g，炒稻芽20 g，鬼针草15 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。
2019年11月11日二诊：患者服药期间大便好转，停药后大便干结难解，排便费力，日行1次，量少，无腹痛腹胀，食欲尚振，入睡困难，乏力头晕，畏寒怕冷，双下肢水肿，晚7点血压升高，收缩压最高190 mmHg、舒张压最高90 mmHg。舌淡暗，边有齿印，苔腻微黄，脉沉细。药证合拍，继续予补脾益肾、行气化湿法治疗，去巴戟天、盐车前子、泽兰、鬼针草，加柏子仁15 g、防己6 g、杜仲15 g、炒麦芽20 g，14剂。
患者服药后临床症状改善，此后间断服药以巩固疗效。
按语：患者年近九旬，脏器虚衰，加之患有多种基础病，病久可致脾虚失运、肾失气化而见便秘、纳谷不香；肾虚清窍失养则头晕耳鸣、头重脚轻；脾肾两虚、水湿不化故双下肢乏力、水肿；舌脉情况符合脾虚失运、肾失气化、湿邪阻滞证表现。方中生黄芪、麸炒白术、茯苓、生地黄、肉苁蓉、巴戟天健脾补肾；陈皮、麸炒枳壳行气导滞；当归、火麻仁养血润肠；苦杏仁、炒瓜蒌子化湿润肠；泽兰、鬼针草、炒薏苡仁、盐车前子活血利水；炒稻芽消食和胃。二诊时患者因停药后症状反复，继以前法治之。去盐车前子、泽兰、鬼针草，改用防己利水消肿，配伍生黄芪、麸炒白术合防己黄芪汤之意；去温燥之巴戟天，改用杜仲补肾强腰；加柏子仁养心安神；加炒麦芽健脾开胃消食。药证合拍，效果明显。
5 结语
便秘是消化科临床常见的病症，亦可见于其他科室，少数为短期一过性，大多数便秘都为慢性便秘。临床治疗便秘时泻剂的使用非常普遍，在取得一定疗效的同时，也带来了非常多的不良反应。沈洪教授认为，便秘发生的根本原因是脏腑功能失调，因此治疗应重视恢复患者的脏腑功能，不能过用泻剂，同时也要注意致病因素，标本兼顾，以期取得更好的临床疗效。
参考文献：略