作者/杨沐东
这是让我比较紧张的一个病历了，好在结果是很好的，记录一下。
这个病人比较特殊，高烧近40度，卧床不起，人没来，儿子来取的药。因为是我的老病号，基础状态比较了解。如果是初诊我肯定不会开药的。
复诊：2025/10/9 14:24
主症：今日发热39.7。 上午家属自服小柴胡颗粒，未退热。无精神，口不渴，纳少，晨起尚可，出去溜达回来发热，大便可，日一次，小便可，夜尿3-4次，头晕，汗出少，运动汗。手足冷，无痰。眠可。眼睑淡白，舌淡胖大质嫩，下肢肌肤甲错，干皮多，脉未见。
处方：千金前胡桂枝汤（一名竹叶前胡汤）
下午7点左右反馈：服药后退热，然后反复发热，不出汗，无胃口，晚上8：40反馈仍是38.6℃。
然后家属比较着急，准备检查化验一下血。但是老先生起床的力气都没有，也不吃饭。就继续服药观察了。好在凌晨1点左右退热了36.9℃，早晨起来就可以吃一碗小米粥了，10号上午10点量的体温36.2℃。
至此热退，饮食体力恢复。告愈。
首先排除了阳气极虚的戴阳证发热，这种是要命的。所以考虑的比较多。
听家属叙述比较严重，我当时考虑是不是戴阳证？因为这是个胆管癌术后调理的患者，阳气很虚，他的体质我是了解的。
我之前也处理过戴阳证的病人，从症状上看很像，后来判断其实并不是戴阳。
病人虽然有虚的层面：卧床不起、发热不退、手足逆冷、食不下等症状，但是这个时候有外出受寒史，邪气是外来的。里位的寒虚有，但是没有那么厉害。
这个患者是胃气虚弱的不能食，因何造成胃气虚弱呢？里虚是一部分，正邪斗争导致正气趋于表位，向上向外对抗，造成里位的正气相对虚弱而食少，并不是纯里虚的状态。
厥阴病篇中有类似戴阳证的表述，332条：伤寒，始发热六日，厥反九日而利；凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。病人显然不是这个状态，而且也没有出现下利的症状，所以排除了戴阳证。
这个病人津血很虚，胃气虚是体质，也就是典型的虚人外感，小柴胡之所以无效是因为火热之证并不明显，水饮证更甚，例如小便夜尿频多，这是中虚不制下啊，而且手足逆冷津血不足，已经病传厥阴，这是一个典型的厥阴中风，《伤寒论》337条云：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。
津液的输布是不均的，胃中的津液是虚少的，以至于胃气不足，少阳和厥阴都有胃气不足的表现，比如少阳病篇的“干呕不能食”，比如厥阴病篇的“热少，厥微，指头寒，默默不欲饮食”。
当津液虚的时候汗吐下就都不能用了。和解外邪并且补益胃中津液就是最合适的了。
《备急千金要方》胸痹第七篇原文为：“治胸中逆气，心痛彻背，少气不食方”。《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。
对比看看这两条，像不像？
都有气机不顺的症状，都有胃气虚少的前提，也都有外感不解。差别就是水火之间和津血的多少。
柴胡桂枝汤柴胡变前胡再加竹叶当归就是竹叶前胡汤了，竹叶重在补虚，例如《伤寒论》397条：伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”这个就是用竹叶补虚的。
当归养血，并且当归的辛温之性也是阴中之阳，能够帮助养血的同时辅助解表。这就是为什么仲景和孙思邈的体系中经常把当归和川芎放在一起用的原因了。
所以此虚人之表：需要照顾到中焦胃气的虚弱，有人参甘草生姜大枣。需要解表，有前胡黄芩桂枝。需要照顾到津血虚少，有当归竹叶大枣。
这老先生第二天胃口就恢复了，正如厥阴病339条所说：“欲得食，其病为欲。”
所以古人诚不欺我，竹简上刻字多麻烦，一定是字字珠玑的。所以学中医一定要回归经典。