作者/付春红
患者唐刚琼，女，57岁，2025-12-05主诉因“肢体关节疼痛、沉重多年”就诊。
入院症见：全身肢体关节疼痛、沉重，下肢怕冷尤为明显，晚间肢体木乱不适，下肢常抽筋疼痛难忍，平素口干、口苦，纳可，眠差，多梦，大便正常，小便黄。近2-3年突然出现声音嘶哑，外院检查提示声带息肉，上级医院要求其手术治疗，患者拒绝。既往有胆囊结石病史。诊其舌暗红苔薄白，左脉弱，右寸浮。中医病因病机考虑为肝经虚寒，方用当归四逆汤加减，整方如下：
取3剂，水煎服，日一剂
12-10复诊：患者服药后声音嘶哑明显减轻，肢体关节疼痛减轻，下肢怕冷改善，抽筋明显缓解，口干、口苦减轻，睡眠改善。嘱上方继服，熟地加量为30g。
患者声音嘶哑取效甚捷是我意想不到的结果，患者就诊时全身症状繁多，而我治疗时主要抓住了患者诉下肢发凉、怕冷明显，以及夜间肢体抽筋这些主症，所以当时想到的是去解决患者肢体发凉及下肢体抽筋症状，结合其舌脉，考虑肝经虚寒证，主方选当归四逆汤加减，方中白芍重用到了40g，取芍药甘草汤缓急止痛之意。同时又合用了六味地黄汤滋补肝肾填精养阴，潜阳丹潜降虚阳。
但是复诊时发现患者声音嘶哑缓解，其实后来联想到的是中医学思维所讲的肝主筋，身带何尝不是人身之筋的一种呢?
患者声带嘶哑、下肢抽筋、关节疼痛，显然时肝主筋功能失常所致，患者又怕冷，所以从补肝体养肝用治疗方向出发，六味地黄汤补肝肾，滋养肾水涵养肝木，当归四逆汤中用大剂量白芍养肝血缓急止痛，当归养血活血，桂枝条达肝气，助肝气正常升发，细辛温经散寒，通草通利经脉，甘草缓急和中，加干姜温中健脾。
阴虚火易上炎，故有失眠、多梦、口干、口苦之症，又合用了潜阳丹助虚阳归位。所以该患者治疗效佳。
查阅资料，患者声带为喉部韧带，乃发声之关键。古人缺少喉部检查，仅认识到声出于喉而赖于肺气，故叶天士提出“金实不鸣”、“金破不鸣”理论，近三百年沿用，未敢越雷池一步。
来自江苏省金山县的中医耳鼻喉学家干祖望教授，他从多年的临床经验中总结出，基于“肝主筋”理论，也提出了“声带为筋，当肝所主”的论点，为理气化瘀治疗声带疾患的方法正名。
干祖望教授在临床实践中，除选用王清任会厌逐瘀汤外，更多采用“三甲散”，主治声带肥厚、声带小结、息肉及假声带肥厚等疾患。分析来看，会厌逐瘀汤方组为：桃仁、红花、当归、赤芍、柴胡、枳壳、生地、桔梗、玄参、甘草，诸药均为滋阴养血活血、理气疏肝之品，亦是从肝论治之理。
干教授所用三甲散原载吴又可《温疫论》下卷，“主客交”条下，方由鳖甲、龟甲、穿山甲、蝉蜕、僵蚕、牡蛎、䗪虫、白芍、当归、甘草组成，主治外感病“客邪胶固血脉”。
后薛生白改变此方成六味：醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁，治疗“暑湿不得外泄，遂深入厥阴，络脉凝瘀”而致“口不渴，声不出”等症。
海昌许益斋释此方：“用异类灵动之物，鳖甲入厥阴，用柴胡引之，俾阴中之邪尽达于表；䗪虫入血，用桃仁引之，俾血分之邪尽泄于下；山甲入络，用僵蚕引之，俾络中之邪，亦从风化而散”。
干老用三甲散，专取其直入肝经、散血祛瘀之能，临证中或可加三棱、莪术，增强化瘀散结之功，加蝉蜕开音，诸药共用，可将声带肥厚、声带小结、息肉及假声带肥厚等有形之息赘化为乌有。
该案例是我现于重庆市万州区支医期间于门诊遇到的一例经典案例，记录并整理下来，以期与同道交流与学习。
