当悬饮兼见“表证”:一则“胸腔积液”案的辨证处方与临床思辨

导读:悬饮虽常常兼有寒热、头痛汗出类似太阳表证之症,仲景原文又说“表解者,乃可攻之”,实则细细察之未必是“表证”,而仍是饮邪作祟。作者悟出和解枢机,化饮散结,兼从阴分透邪之法,仿柴胡桂枝干姜汤及青蒿鳖甲汤意,加减化裁治疗效佳,可供大家参考。

—本文约2768字,预计阅读7分钟—

医论二则(节选)

作者/梅国强
本文摘自《黑龙江中医药》(1984) 
介绍:梅国强(1939—2025)男,湖北省武汉市黄陂区人,教授、主任医师、博士生导师,伤寒学家,中国中医科学院学部委员,第三届国医大师,第三、四、七批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,湖北省名医,北京中医药大学王琦书院特聘教授。1956年就读于武昌医专;1958年被保送至湖北中医学院(现湖北中医药大学)六年制本科,长期师承著名中医内科专家洪子云教授学习。1964年7月,任教于湖北中医学院。发表论文50余篇,主编全国规划教材及《经方临证思辨录》等专著10余部。
胸膈悬饮辨表证

《伤寒论》152条曰:“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之”。

悬饮证人所共知,笔者不欲详悬饮之象,而在辨所兼表证之实。本条明言“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之”,足见悬饮证必待表解之后,方可攻逐。

笔者近年来主治本证二十余例(西医均诊断为结核性胸膜炎,胸腔积液),其中兼见发热恶寒,汗出头痛者,约占半数。初以表证而论,曾遍用解表诸法,毫无影响。延绵既久,则胸膈之饮逐渐增多,因而部分病例中途改用西药。亦有部分病例,恃其体强,不待表解而行攻逐之法,则变化更速。如体温升高,悬饮胸痛更重,体力难支,甚则卧床不起等,亦被迫停用中药。

据以上事实,一则说明“表解者,乃可攻之”,言非虚发。再则此表证之性质如何。有不得不令人深思者。注家有据“太阳中风”云云,而释为太阳表证者。既属太阳表证,何用太阳解表诸法,毫无效果?此其一也。

有谓兼发热恶寒等,乃太阳类似证,既言类似,必实非太阳。既非太阳,又属何证?何以处治?惜其语焉不译,此其二也。

太阳篇中有温病之记载,因虑其是否为风热外感所致,于是选用辛凉诸法,亦不见效,此其三也。

总表证而论,不外风寒、风热及其兼挟之邪,治法亦在辛温,辛凉及其兼治之中,投而不效,岂非悬饮所兼之“表”另有妙谛,而自成一局耶。

进而从深入分析病情入手,冀有所获。考其发热恶寒等证,有先于悬饮而发者,亦有悬饮已成而始见者,此与外感诱发内证之规律,难以吻合。

表证(指风寒、风热所致,下同)之恶寒发热,无午前午后及昼夜轻重之分,而本证之寒热以午后较显,入夜亦然,黎明前自行减轻,甚致清晨退净;表证汗出一般不多,而本证汗出较多,夜间尤甚,或但头汗出;表证其脉多浮,而本证以弦数,滑数、濡数为主;在体质壮实而患表证之人,多有不药而愈者,而本证之寒热,自愈者极为罕见。

凡此种种,俱与风寒、风热表证不同。是以本证既非表证之象征,亦非表证之性质,欲明个箇中旨趣,仍须将发热恶寒,头痛汗出等与悬饮证作整体统一观。夫悬饮结于胸膈,见心下痞硬满,引胁下痛之类,乃必然见证,勿须赘言。

其有兼寒热等证者,必是饮邪妨害脏腑功能所致,谨述其大要:

1、饮停胸膈,必壅塞肺气,因而治节乖违,皮毛开阖失司,以致卫气当固密者,难以固密,当发泄者,不得发泄,故于咳烦胸痛之中,而有恶寒发热汗出之象。

2、胸膈乃三焦之分野,手少阳之脉行属其间,《灵枢·本脏篇》曰:“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”,因之悬饮而见寒热等,与三焦不无关系。

3、少阳相火与厥阴风木为表里。饮邪属阴而阻于三焦分部,则风木不达,郁而化火堪虞,故其证似有阴分发热之象。

4、头痛乃饮邪干犯清空使然。牵一发而动全身,情理之常也,非故弄玄虚。

总之,寒热等证,是上述脏腑功能失调之综合表现,若依仲景而称之为“表”,则称为悬饮之表象或外证,似较妥贴。

逐饮固有定方,而退寒热则无成法,笔者于病机探讨中,悟出和解枢机,化饮散结,兼从阴分透邪之法,仿柴胡桂枝干姜汤及青蒿鳖甲汤意,加减化裁,试治一例,而获得满意效果,兹引述于下。

  • 病案

患者饶某,女,19岁,住院号42642。

于81年9月24日右胸刺痛,深呼吸时加重,于10月12日开始,每晚8时左右发热恶寒(体温38℃),次晨退热无汗。胸痛加重,伴干咳气急。口干而苦,喜热饮,其量不多,食欲大减,手足心热,大便干,小便短黄。曾用青、链霉素治疗数日无效,于10月22日入院。因病延一月,故面色暗黄,精神萎靡形体消瘦。诊得脉缓,舌淡,苔白润。

按其心下,觉抵抗力增强,牵引胸痛加重。胸部透视及超声波探查,均证实右胸积液,其平面在第七肋间。白细胞11600/mm³(中性79%、淋巴21%)。血沉37mm/半小时;98mm/1小时。

诊断:悬饮。病机为饮阻胸膈,三焦失和,枢机不运,风木渐欲化火,治法如前述。

处方:桂枝10克,柴胡20克,黄芩15克,白芍10克,花粉10克,生牡蛎30克,泽泻10克,青蒿30克,鳖甲15克,条参15克,地骨皮15克,玄胡12克,郁金10克,连皮茯苓45克。

五剂之后,胸痛减轻,精神好转,进食增多,寒热消失,体温正常,汗出减少,舌质较红,余证同前。

因饮邪发热,其性缠绵,治疗未便改弦易辙。

仍宗前方加减:桂枝6克,柴胡20克,黄芩10克,白芍6克,白薇15克,玫瑰花15克,生牡蛎60克,泽泻10克,青蒿30克,鳖甲20克,条参15克,地骨皮24克,连皮茯苓30克。

十三剂后,仍无寒热现象,胸痛甚轻,悬饮渐退,食饮大增,体重增加。

若以“胸膈悬饮辨表证”之初衷而论,至此似可告一段落然。则其后之变化过程,似亦有某种意义,故续之以全其貌。

后因体质增强,可任攻伐,曾用控诞丹二日(日服梧桐子大四粒)未曾得泻,改用十枣丸二日(日服梧桐子大四粒),亦未得泻,反见便秘,溲赤,五心烦热(体温不高),心中懊憹,胸闷而痛,舌红,脉细数。

揆其机理,一则悬饮大势虽去,而阴伤渐显,再则仲景逐悬饮,必用汤剂,而此例误用丸药,且剂量较小,故泻水无益,而药性逗留有害。考遂、戟、芫花之类,其性辛烈,留而不去,必促其阴伤烦热。

故于前法中,更仿柴胡加芒硝汤及栀子豉汤意投之。

处方:青蒿24克,鳖甲20克,地骨皮24克,南北沙参各24克,知母10克,丹皮10克,丹参24克,石斛10克,柴胡20克,黄芩15克,淡豆豉10克,炒栀子6克,玄参12克,芒硝12克(冲)。

服上方七剂,诸证消失,偶有五心烦热及右胸痛,尚有极少胸水。后去芒硝、豆豉、栀子、柴胡,随证用药,调理半月。经反复胸透及超声波探查,证实胸水完全吸收,血沉降至7mm/半小时;23mm/1小时。于12月7日出院。在治疗过程中,除前后两次共抽得草绿色澄清胸水1250毫升外,未用任何西医疗法。

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