阴阳双补法辨治心病探析——经方应用与临证心悟

以下内容节选自张艳老师著作:《经方辨治心病临证实战录》:

在中医辨证论治体系中,阴阳平衡是人体健康的根本。心病病程迁延,常表现为阴阳互损、虚实夹杂的复杂局面,单一补阳或滋阴往往难以奏效。

阴阳双补法是指临证时面对既有阳虚的,又有阴虚的证候,既不能只补益其阳气不顾护其阴,也不能只滋其阴而不理其阳虚,应根据阴阳虚损的情况,补阳而不弃阴、滋阴而不失阳,阴阳双补。因此,恢复人体阴阳平衡是解决病证的根本办法,尤其是补阳气,“阳化气,阴成形”。治疗阴虚时应注意护阳气,治阳虚时也应不忘补阴,而阴虚阳虚都有时,需要阴阳双补,养阴温阳和滋阴壮阳等。

阴阳两虚为复杂证候类型,其临床表现为心悸、自汗、盗汗、畏寒肢冷、气短懒言、声音低微、食欲不振、口干、脉细微无力等。临证时我们往往以补阳气为主,阳气充足则阴血自生。

本节主要介绍属于阴阳双补法的四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、炙甘草汤在心血管疾病中的感悟和应用。

经方撷英
01
四逆汤
可用于肾阳虚衰,阴寒内盛引起的心血管疾病。

02
四逆加人参汤
可用于阴血枯竭,阳气亏虚引起的寒热错杂型心血管疾病。

03
通脉四逆汤
可用于阳气衰惫,寒凝血脉,阴盛格阳引起的心血管疾病危重期。

04
通脉四逆加猪胆汁汤
可用于阴阳两竭,亡阳阴竭,阴寒内格引起的心血管疾病危重期。

05
白通汤
可用于阴寒内盛,格阳于上引起的心血管疾病危重期。

06
白通加猪胆汁汤
可用于阳脱阴竭,寒热格拒引起的心血管疾病危重期。

07
茯苓四逆汤
可用于肾阳不足,阴水上泛引起的心血管疾病累及肾脏者。

08
炙甘草汤
可用于心之阴阳两虚引起的心律失常。

临床应用
01
四逆汤
四逆汤由附子、干姜、甘草组成。在心血管疾病中,对心阳虚衰导致的心肌梗死、严重心力衰竭等有重要作用。此类病证常出现四肢拘急、厥冷、心下硬痛、拒按、下利清谷、脉微欲绝等症状,四逆汤可通过温补阳气以温煦肌肤,缓解患者四肢拘急、厥冷等症状。对于严重脾肾阳虚患者而言,四逆汤可通过温补脾胃以恢复其腐熟功能,对因内寒至极浮阳于外、寒痰等实邪结聚胸腹,可通过温其胸阳祛除内寒、实邪来缓解患者心下硬痛、拒按等症状。除此之外,研究发现,四逆汤对于改善急性ST段抬高型心肌梗死的缺血再灌注损伤,提高左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic dimension, LVESD)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD)水平具有较好疗效,另外四逆汤还可明显降低胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平,从而抑制高脂血症,达到预防动脉粥样硬化的作用。中医讲有一份阳气便有一份生机。补阳气也是补阴气,阳气者若天与日,起到了阴阳双补的作用。

02
四逆加人参汤
四逆加人参汤是在四逆汤基础上加人参而成,人参有扶助阳气并固护津液的作用,对心血管疾病病程中发生频繁呕吐以致气液外泄、阳浮气脱者有很好的疗效。通脉四逆汤是四逆汤的加重剂,在四逆汤基础上加大附子、干姜的用量。其温阳复脉之力更强,适用于心肾阳虚重症,如患者面部出现游走不定的嫩红色、呕不见物、咽喉疼痛或进食困难、脉不出等症状。患者出现面色赤、身反不恶寒等真寒假热之象且伴有严重的心血管功能障碍时,通脉四逆汤可加葱白;患者出现腹痛症状,此为寒入脾胃,应去葱白,加芍药;如见呕吐症状,此为寒入脾胃导致胃失和降,可加生姜。

03
茯苓四逆汤
茯苓四逆汤是在四逆汤基础上加入茯苓而成,茯苓可通过其宁心健脾利湿之功效,改善患者心悸、烦躁、四肢厥逆、小便不利等症状,在治疗患者心情烦躁,特别是不分昼夜,一直处于高度紧张状态者效果尤其显著。现代研究证实,此方是通过调节患者神经-体液因子来达到治疗患者烦躁的目的。

04
通脉四逆加猪胆汁汤
通脉四逆加猪胆汁汤是在通脉四逆汤的基础上加入猪胆汁而成,主要用于经通脉四逆汤治疗后,吐利症状已经停止,但四肢厥逆伴汗出、脉微欲绝仍未缓解,此为阴阳两虚之重症,遂加入猪胆汁,一方面通脉扶阳,另一方面重视益阴。猪胆汁为气血有情之物,味苦健胃,能刺激神经,鼓舞细胞,奋起身体机能,此方将通脉之辛温,容纳于胆汁润沃之中。

05
白通汤
白通汤是由四逆汤去甘草、减少干姜用量加入葱白而成,主要用于阴寒盛于下焦证,其主要表现为四肢厥逆、面赤、下利、脉微等症状。其较四逆汤而言,主要用于下利甚者,下利不止则阴液必伤,减干姜之燥热,有护阴之意。

06
白通加猪胆汁汤
白通加猪胆汁汤为在白通汤基础上加入猪胆汁而成,其主要用于经白通汤治疗后,下利仍不止,出现阴寒盛于里,阳气欲上脱,阴气欲下脱之危象,其主要表现为四肢厥逆、无脉,兼见干呕、烦躁等症状。本方以大辛大热之剂通阳复脉,并加猪胆汁以和阴,取反佐之法。在临床实践中常用于心力衰竭、心律失常的治疗,如心力衰竭循环血量不足以致四肢恶寒失温者,可加桂枝、吴茱萸温阳散寒;心律失常患者自觉心慌、烦躁,可加五味子、桂枝益心除烦;心力衰竭患者射血分数值低于35%,并见唇面无色,此为气血两虚之证,可加当归、白术、红参益气补血养心。

07
炙甘草汤
炙甘草汤主要适用于阴血不足、阳气虚弱之阴阳两虚证,其主要表现为心悸、胸闷、气短、脉结代等症状。临床中常用于心血管疾病的治疗,其主症为心悸、脉结代,对应现代医学心律失常患者的典型症状,其中脉结代与心电图中检测到的心脏异常传导功能相符。临床实践观察发现,无论有无脉结代,只要见心慌、烦躁都可应用此方,且疗效显著。在临证加减方面,如见患者手足不温、畏寒,可加鸡血藤、麦冬;患者心绞痛发作时面色苍白、冷汗外泄、无法活动,可加延胡索、丹参、木香。临床应用中除可调节心律,还可明显改善患者气短乏力、心慌胸闷等症状。

心病应用实战
杨某,女,48岁。2020年9月4日就诊,节气:处暑。

患者头晕、心悸6年,加重1周。现症见:头晕,心悸,易出汗,活动后加剧,后背冷,口干,纳可,寐差,二便正常。舌淡白,苔腻,脉沉细,时有结代。血压156/84mmHg。有心律失常病史。

西医诊断:高血压1级,心律失常。

中医诊断:眩晕,心悸。

辨证:气阴两虚证。

治则:益气滋阴,安神敛汗。

处方:炙甘草汤加减。

桂枝10g,生龙骨、煅牡蛎各30g,干姜10g,炙甘草、砂仁、炒酸枣仁各15g,麦冬15g,生地黄15g。7剂,水煎服每天服用1剂。

二诊:2020年9月10日就诊,节气:白露。

经治疗后患者头晕、心悸症状缓解,血压125/80mmHg。继服上方7剂,煎服方法同前。

三诊:2020年9月16日就诊,节气:白露。

诸症缓解,遵上方再服10剂以巩固疗效。

按语
患者心气、心阴亏虚,心神失养,故夜寐不佳。气血不足,脑失所养,故头晕。心阳不足,则易汗出。方用炙甘草汤,调补阴阳。

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本书以中医经典为基础,结合张艳教授行医四十年的心病治疗经验,对应用经方治疗心病,探求经方之于临床的应用体会。笔者从经典条文出发,落脚于现代医学临床病症,以求古方治今症,今病寻古法,如桂枝汤证以治疗冠心病心绞痛;柴胡剂以治疗双心疾病;辛开苦降法以治疗冠脉狭窄等疾病。对于中医从业人员、中医学子、中医爱好者,不仅可以对中医经典进行一个全新角度的认知,更能够学习张艳教授思想精粹,提高临床疗效。这本书的意义不仅在于总结与梳理张艳教授的学术思想,更在于促进中医经典的传承与发展,为中医临床工作提供提供专业指导。

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