临床中经常遇到这样的患者，例如在上周就接诊了这么一位：32岁互联网从业者，主诉近半年双腿酸胀沉重，按压小腿还有轻微凹陷，还觉得怕冷四肢乏力，像裹了一层湿衣服，但又不想喝热水，一喝多就腹胀、小便不畅。
他之前误以为是“阳虚”，自己买了鹿茸、干姜泡水喝，结果不仅没好转，反而胸闷加重、晨起浮肿更明显。
在现代人群中，这样的情况并不少见。长期久坐少动、频繁吹空调、缺乏运动，这些习惯都容易导致体内水湿代谢失常，水湿内停就会像“乌云遮日”一样困住阳气，让人出现“怕冷却不渴、身重却浮肿、小便不利却腹胀”的矛盾症状。
很多人会误以为是单纯阳虚，盲目温阳进补，反而加重水湿阻滞，让阳气更难舒展。
中医有句千古名言：“通阳不在温，而在利小便”。今天要分享的五苓散，正是医圣张仲景专为“水湿困阳”打造的经典方剂，完美诠释了“利小便以通阳”的中医智慧。
五苓散
五苓散出自《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”
这句话详细描述了五苓散的适用场景：外感病发汗后，或日常水湿代谢失常，导致水湿内停、膀胱气化不利。“脉浮”提示病位在表在膀胱，“小便不利”是核心症状。
水湿无法通过小便排出，滞留体内；“微热消渴”则是阳气被湿邪阻滞，无法运化水液，导致机体看似缺水而口渴，但喝了水又无法吸收，反而加重腹胀浮肿。
组成及剂量
猪苓10 g、泽泻15 g、白术10g、茯苓10g、桂枝6 g。水煎服，日一剂，分两次温服。
功效及主治
五苓散具有利水渗湿，温阳化气的核心功效，主治膀胱气化不利之蓄水证。
临床主要表现为：水肿（眼睑、面部、下肢浮肿），小便不利（尿量少、排尿不畅），腹胀满闷，渴欲饮水但饮后即吐（名为“水逆”），或伴微热、恶寒、头晕头重，大便黏腻，舌苔白腻，脉象浮缓或濡缓。
中医认为，“阳”是人体的动力之源，负责温煦脏腑、推动津液代谢。正常情况下，阳气运行顺畅，水湿就能被运化、排出，不会停滞体内。
但当各种原因导致水湿内停时，水湿就会像“泥潭”一样困住阳气，导致阳气无法正常输布——这就是“湿遏阳气”，此时身体会出现“怕冷”“身重”“小便不利”等症状，看似是阳虚，实则是阳气被阻滞，而非阳气本身亏虚。
很多人会陷入“怕冷就温阳”的误区，盲目服用干姜、附子、鹿茸等温热药，结果往往适得其反。
因为水湿是阴邪，温热药虽然能暂时温暖身体，但无法解决水湿阻滞的根本问题，反而可能让水湿与热气交织，形成“湿热”，出现口干口苦、舌苔黄腻等新症状。就像用火烧湿木头，不仅烧不旺，还会产生浓烟，反而加重阻滞。
“利小便以通阳”的智慧，在于不直接“加温”，而是通过疏导的方式，将困住阳气的水湿通过小便排出，打通阳气运行的通道。
这就像驱散遮挡太阳的乌云，不需要额外加热，只要乌云散去，太阳的光芒自然能普照大地。五苓散的核心作用，正是通过利水渗湿的药物，促进膀胱气化，让水湿从下焦排出，从而解除湿邪对阳气的阻滞，让阳气自然舒展，达到“不温而阳自通”的效果。
方解
泽泻是“利水渗湿第一要药”。其药性沉降，能直达膀胱，像“疏通河道的利器”一样，快速将体内停滞的水湿通过小便排出。
方中泽泻用量最大（15 g），正是取其利水之力迅猛，能直击水湿内停的核心病机，为通阳扫清障碍。
猪苓无寒热之偏，能直达下焦，与泽泻协同作用，加速水湿排出，尤其适合小便不利、水肿明显者；茯苓健脾能从根源减少水湿生成，同时利水能排出已停滞的水湿，做到“标本兼顾”。
与猪苓相比，茯苓更侧重“健脾利水”，避免了单纯利水导致的脾胃损伤，让利水过程更温和。
白术可健脾燥湿，增强脾胃运化水湿的功能，从根源上杜绝水湿再生。水湿内停的本质的是脾胃运化失常，白术补脾气、健脾胃，让脾胃能正常“加工”水液，避免水液停滞为湿。
桂枝是方中的“点睛之笔”，完美诠释了“通阳不在温，而在利小便”的精髓。很多人误以为桂枝是用来“温阳”的，实则不然——桂枝在五苓散中的核心作用是“化气”，而非直接温阳。
桂枝的辛温之性能够振奋膀胱的气化功能，就像“点燃火种”一样，激活水液代谢的动力，让泽泻、猪苓等利水药的作用更显著。
中医认为“气行则水行”，桂枝能推动阳气运行，促进水湿运化排出，其作用是“助气化以利小便”，而非单纯温阳补阳。
方中桂枝用量仅6 g，远少于利水药，正是为了避免温阳太过，而是以“化气”为核心，辅助利水通阳。
五苓散的精妙之处在于，以“利水渗湿”为主线，以“温阳化气”为辅助，既解决水湿内停的“标”，又兼顾脾胃运化的“本”，最终实现“利小便以通阳”的目的。
类似方剂的鉴别
临床中很多方剂也涉及利水、温阳，需注意与五苓散区分，避免误用：
与真武汤鉴别
真武汤出自《伤寒论》，具有温阳利水的功效，适用于“阳虚水泛证”。其核心病机是“阳气亏虚，水湿内停”，患者除了水肿、小便不利，还会有明显的阳虚表现，如畏寒肢冷、面色苍白、四肢不温、脉沉迟。
五苓散的核心病机是“水湿困阳”，阳气本身不虚，只是被水湿阻滞，患者虽怕冷但无明显阳虚重症，五苓散以利水为君，温阳为辅助，适合水湿阻滞导致的阳气不通。
与苓桂术甘汤鉴别
苓桂术甘汤适用于“中阳不足之痰饮证”。其核心病机是脾胃阳虚，运化失常，导致痰饮内停，患者主要表现为头晕目眩、胸闷心悸、痰多清稀、舌苔白滑。
苓桂术甘汤侧重“化痰饮”，针对的是黏稠的痰饮，而非稀薄的水湿；而五苓散侧重“利水湿”，针对的是停滞的水液，如水肿、小便不利。
与平胃散鉴别
平胃散适用于“脾胃湿滞证”。其核心病机是脾胃湿滞，患者主要表现为腹胀、恶心、食欲不振、大便溏稀、舌苔白腻，无明显水肿和小便不利。
平胃散侧重“燥湿”，针对的是脾胃运化失常导致的湿滞中焦；而五苓散侧重“利水”，针对的是水湿内停导致的全身水肿、小便不利，兼顾膀胱气化。