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苓桂术甘汤临床运用全面解析

苓桂术甘汤临床运用全面解析插图

苓桂术甘汤是苓桂剂的代表方,若运用得当,可以治疗多种疾病。因此刘渡舟教授赞曰:“药仅四味,配伍精当,大有千军万马之声势,临床疗效惊人。”

我们先来看看《伤寒论》原文:

67:伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。

160:伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。

《金匮要略》 痰饮咳嗽:

16:心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。

17:夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,金匮肾气丸亦主之。

苓桂术甘方:茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两

如果仔细看原文,会发现每条条文的描述症状大多是自下而上递进。是的,苓桂术甘汤的应用指征之一就是水气上冲。伤寒论原文已提示,苓桂术甘汤的主治是心下有痰(停)饮,或心下水饮逆而上冲的情况。

从原文得出,其主要适应症依次是:头晕目眩,气上冲,心下逆满,胸胁支满,心下痞硬,短气。其中由于气上冲导致了:心下逆满,心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,胸胁支满,目眩,心悸胸闷一系列的症状。临床上或夹有小便不利,目赤,耳鸣。

特异性指征

水象

面色虚浮,黧黑(水色)。眼睑微肿,晨起加重。鼻头色青。

病重者,在颧、颊、鼻柱围、下额等处,或皮里肉外出现类似色素之黑斑,名为“水斑。”

病案

李某,男,32岁,头痛难耐,两目视物时有星花缭乱,面色黧黑,舌质淡嫩,苔水滑,脉沉弦而缓,辩证:面黧黑乃水之色,脉沉弦乃水之脉,苔水滑乃水之舌,系阳虚水泛,浊阴上窜之故,清阳被蒙则目眩,阴阳相争则头痛。

方用:附子12g,生姜12g,桂枝10g,茯苓25g,白术10g,炙甘草6g,白芍10g。服药六剂,头痛减轻,继服苓桂术甘汤四剂,巩固疗效而病愈,此望斑参症而验一也。

辨证要点

头晕

起立性头眩,眼有黑花,闭目或伏枕为安,起则为甚,或在耳鸣后,气上冲后出现头眩,感觉天旋地转,甚至坐立不稳,头沉如戴被状。

水气上冲

病人自觉有一股气从心下上冲胸咽,凡水气上冲经过的地方,如脐下,心下,胸中,咽喉,头面,清窍,或多或少出现胀满,悸动,憋闷,噎塞,咳喘,眩晕

胸满

多在夜晚发作或夜间为甚,遇寒加重,多伴有气上顶咽喉,咽喉不利,如物梗阻。

心下痞,心下逆满

肋骨弓下部膨满,或自觉心下有堵塞感,或有自下向上冲上而满的感觉,是有水停胃的指征。局部诊查无抵抗或压痛,以手推按则水声漉漉,有振水音。

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医案

岳美中医案:卢老太太,1967年5、6月间来诊。身体矮瘦,患心下水饮已数年。平日心下觉寒,稍胀满,西医确诊为幽门狭窄。积5、6日则头晕呕吐清水,吐尽方休。如此反复数年,愈演愈重,近又犯病而住院,服中西止呕药无效。余虑其胃寒积饮而吐,且心下有时逆满,颇与苓桂术甘汤证相近,此证非温阳涤饮莫治,因久病寒甚,稍加干姜。

拟方如下:茯苓30克,桂枝10克,焦白朮24克,甘草10克,干姜5克,嘱服3剂,以观后效。

时隔10余日,其夫告余:仅服2剂呕吐立止,近2日仅有泛酸感。拟前方量减半并加吴萸,水炒黄连少许,牡蛎12克,常服。

按语:胃寒积饮,心下逆满,气上冲胸,呕吐清水不止,与苓桂朮甘汤证病机相符,用之果获良验。

悸动

动脉搏动感:如心前区搏动增强,心音亢进,颈动脉搏动亢进,甚至无需触诊即可看见腹主动脉搏动。心悸多发于晨起、夜卧、(体位有关)饮食之后,或伴有左侧颈部血脉胀痛。

耳鸣耳聋,目赤目痛,视力降低

有神经衰弱、神经质、癔病等神经兴奋症状,耳鸣伴眩晕,心下多有拍水音。以脉沉紧为原则,在耳鸣同时起立则眩晕,为本方之证。(这组头面症状主要是兼证,起参考作用,不一定会出现。)

背冷、胃冷

胃部或与其胃一致之背部如手掌大之部分,觉寒冷,为胃有停饮。

脉象:沉紧或沉弦。

舌象:水舌,即舌质淡嫩,舌苔水滑。

体征:腹部软,胃部屡有振水音,按之满闷,胸胁部胀满。

特性指征:耳聋耳鸣,胃部有振水音,按之满闷,胸胁胀满

症状分析

水气上冲

水气上冲一症,关乎到苓桂术甘证种种复杂症状,且看下文。

五苓散篇已述:水饮二者粘稠度增高,移动性增高,于机体空腔内游走不定,如上冲则心下悸,于胸胁则咳喘。苓桂术甘汤的适应症便是这种情况。

水气上冲具体是一种什么样的症状?首先,苓桂剂是治疗水气的一类方剂,其涉及的病位涵盖了心脾肾。而苓桂术甘汤所治的气上冲的重点为心下,这个水寒之气在心下胃脘的时候,导致胃胀满,上逆犯胸,则憋闷,如果水寒伤及心肺,就会出现咳嗽,短气,心悸的症状。

如果还再往上,则“气上冲咽喉”,或出现梅核气。还再再往上,便到了头,这个时候标配头眩是很可能出现的,除此之外,还可能因为水气阻滞,阳气不能濡养清窍,出现耳聋,目障,鼻塞,口失滋味的症状。

所以说,水气上冲是一个非常重要的指征,临床上,见头晕目眩伴有水饮上冲、太阴病水饮内停证系列症状的,投苓桂术甘稳当。

茯苓桂枝

那为什么可以治疗水气上冲呢?我们不妨以药测证。苓桂术甘汤里面含有茯苓,桂枝——治疗气上冲的两大主药

先看茯苓:《神农本草经》茯苓。味甘平。主治胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。

耳鸣耳聋、目赤目痛

提到耳鸣耳聋,或许各位会有所疑惑,别急,不少医家对此颇有体会。

《方机》云:苓桂术甘汤,治心下逆满,起则头眩者,兼用应钟或紫圆。眼痛生赤脉,不能开者,兼用应钟或紫圆。耳聋,冲逆甚,头眩者,兼用应钟及七宝。

苓桂术甘证主要针对的是心下也即是中焦停水,水气上冲的症状而设,要注意的是上冲有二,一个是水,一个是气,无水不可滥用。而面色黧黑,水斑,脉沉紧或沉弦,水舌等都为有水的特异性指征。起则头眩,动脉悸动,以及心下振水音皆为辩证要点,当细审之。
尾台榕堂在《类聚方广义》中说到“治饮家眼目生云翳,昏暗疼痛,上冲头眩,睑肿,眦泪多者加苡仁。当以心胸动悸,胸胁支满等证为目的。治雀目证亦有奇效”

《伤寒论今释》:“胃水常引发目疾,赤痛而多哆,本方加车前子。”

《伤寒论》亦言:未持脉时,病患手叉自冒心。师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此。发汗后,饮水多必喘;以水灌之亦喘。

冯世纶先生认为这个条文说的是津液亏虚,因此属于太阴病,太阴病也会导致耳鸣耳聋。太阴病病机为里虚寒,正如第277条所言“属太阴,以其脏有寒故也”。

机体功能衰弱则容易导致水饮内停,郁遏气机,气机不利则夹饮上逆,侵犯清窍而导致耳鸣,该种耳聋耳鸣符合苓桂术甘汤的治疗范围。须得有太阴虚证、气上冲,方可用之。

医案

陆渊雷案:服部久左卫门女,初患头疮,廖后两目生翳,卒以失明。召先生求诊治,先生诊之,上逆心烦,有时小便不利,作苓桂朮甘汤及芎黄散而杂进之,或时以紫圆攻之,翳障稍退,左眼复明。

冯世纶验案:刘某,女,16岁,1977年10月3日初诊。两个月来耳鸣耳聋,鸣甚则头眩,舌苔白,脉沉细。此属水饮上犯之证,与苓桂术甘汤。结果:上药连服8剂,耳聋好转,头已不晕,耳鸣大有好转。原方增桂枝为12g、茯苓为24g,又服六剂痊愈。

毋庸赘言,我们忠诚的好兄弟本经已经明明白白地告诉我们,茯苓,就是可以治疗逆气,精神症状,咳逆,还能利小便。依芦根君陋见,茯苓治疗水气上逆的功效,更偏向于水饮一点,可以从下图来理解。

然后是桂枝,桂枝治疗的逆气更偏向于气一些。桂枝在神农本草经里称之为牡桂。《神农本草经》牡桂。味辛温。主治上气咳逆、桂枝可以平冲降逆。

再不够证据的话,张仲景用《伤寒杂病论》桂枝汤,桂枝甘草汤、桂枝加桂汤告诉我们,桂枝就是可以治疗上逆的药呀~

所以呢,因为有这两味药,临床上见头眩而病机为水气上冲、有太阴病水饮内停证用苓桂术甘汤多效。

前文曾用五苓散治水气上冲,二者有何区别呢?

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医案

王某,男,18岁。症状:发病时感觉有一股气从心下往上冲,至胃则呕,至心胸则烦乱,至头则晕厥、人事不知;少顷,气下则苏。小便频数,但尿时不畅,尿量甚少。脉沉滑,舌质淡嫩,苔白。辩证:太阳膀胱蓄水,水气上冲,冒蔽清阳,证属“水气癫眩”。治法:通阳利水。方药:泽泻6钱、茯苓4钱、白术3钱、肉桂1钱、桂枝3钱、猪苓3钱。此方共服9剂而愈。——《伤寒挈要》

我们注意到,患者有小便频数,尿时不畅,尿量甚少。而五苓散含有利尿药的比例更大,同样是水气上冲,对于这种膀胱蓄水倾向的,使用五苓散更加合适。而若是口干不欲饮,胃内有停饮而小便自可的,则用苓桂术甘更为合适。

其次这个患者的发病症状比苓桂术甘证更多(一连串),更集中,更来势凶猛。苓桂术甘比五苓散多含一个甘草,因此用在那种缓缓的慢性病更合适一些。

这就像干姜附子汤与四逆汤一个加甘草一个不加甘草相类,通过离体蛙心实验已可知,去甘草可以迅速地缓解急迫的症状,使得药物快速发挥作用,不加甘草则作用持续时间较久。类似的还有“调胃承气用甘草,恐其速下”等。

因此五苓散从药味上去掉甘草更加上两个利尿药,来治疗这种由于膀胱蓄水引起的急迫的气上冲。

总 结

苓桂术甘证主要针对的是心下也即是中焦停水,水气上冲的症状而设,要注意的是上冲有二,一个是水,一个是气,无水不可滥用。而面色黧黑,水斑,脉沉紧或沉弦,水舌等都为有水的特异性指征。起则头眩,动脉悸动,以及心下振水音皆为辩证要点,当细审之。

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