国医大师张伯礼教授治疗慢性心力衰竭经验

【关键词】慢性心力衰竭；中医药；名医经验；国医大师；张伯礼

中医没有关于慢性心力衰竭的明确病名，根据其症状可归属于“心水”“喘证”“心痹”“心悸”等范畴。心力衰竭的发生多因久患心脏疾病，迁延不愈，导致心气内虚，运血无力，造成瘀血阻滞，迫津外泄，从而出现喘息不能平卧、咳吐痰涎、乏力、水肿等临床症状。张伯礼教授认为慢性心力衰竭病机可宗张仲景胸痹之“阳微阴弦”。“阳微”为本虚，主要是心气不足，心肾阳虚；“阴弦”为标实，主要是瘀血、痰浊、水饮等病理产物积聚。故治疗上当以气血并治，调血利水；痰瘀双调，活血祛痰为主，同时要脾肾同补，温化水饮，先天后天同时施治，以达补虚泻实之效。

张伯礼教授临证数十载，在治疗心脑血管疾病方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随学习，现将张伯礼教授治疗慢性心力衰竭经验初步进行梳理并附验案报告。

因此在治疗时应以补气为先，并着重补养心气，可使用人参以大补元气，益气行血，气虚较重者可酌情增加人参的用量，通过大补元气使气机充足进而推动血液循环，促进血行通畅；也可以使用党参、茯苓、白术、黄芪等中药以健脾益气养心。

在治疗心力衰竭时，除了益气养心也要注重调血利水，这里的调血是指调全身之血，改善体内血行迟缓的状态，促使血液流动；利水则可减轻全身水肿，改善外周负荷，外周的循环阻力减小则心脏便可得到舒缓，射血分数也会相应升高，可以缓解患者水肿、喘息不可平卧等症状。

在活血利水方面张教授临床常用水红花子、益母草、香加皮、大腹皮、葶苈子等药。

其中水红花子性味咸寒，有利水散结之效，可调全身之血，主要以调肝血为主；益母草苦、辛，微寒，有活血调经、利尿消肿之效，两药既可活血化瘀又能利水消肿，是活血利水之良药。香加皮可强心、利尿、消肿，对于治疗心力衰竭有独特的优势，因其有小毒，故张教授临床常以小剂量（4~6g）单包开方，并嘱患者若出现呕恶、腹泻等不适症状，立刻停止服用；葶苈子有泻肺平喘、利水消肿的功效，有研究表明葶苈子具有洋地黄样强心、利尿的作用，可增加心脏输出量、减轻心脏负荷，是治疗心力衰竭的有效药物；大腹皮可下气宽中，行水消肿。这3味药物能够明显改善心力衰竭患者水肿状况并提高心功能，是利尿强心的常用药物。

心肺一体，同居上焦，心主血脉，肺主气，气血相贯，因此心力衰竭常可连及肺脏。心力衰竭患者常伴咳喘痰涎，但若痰质较黏则难以咳出，长期附着于肺部及气道中易造肺部炎症，加重病情。因此即使患者在就诊时并未述咳痰情况，但声音重着或喉间有痰鸣，也要重视，并给予化痰类药物。临床上张教授常用金荞麦、鱼腥草、浙贝母、橘红、马鞭草、皂刺等药物清肺化痰，祛瘀散结。其中马鞭草、金荞麦、鱼腥草尤善治疗气道炎症，兼具化痰、散瘀之效，为痰瘀双调之常用药物。痰黏难咳者，常使用皂刺，其药性辛散，走窜之力较强，可通利气道、涤痰透窍，是治疗顽痰的常用药物。

活血祛瘀与上文所述的调血不同，调血为生理上的调理，主要是调节全身的血流状态，使血行通畅，而活血祛瘀主要指病理上的瘀血，将停聚于脉道里的瘀血消散，使脉道通利。因活血化瘀类药物易耗伤气血，故张教授提出在治疗心力衰竭时宜养血和血、行气活血，临床上常使用当归、鸡血藤、白芍等药物以养血活血；丹参、郁金、延胡索、降香、五灵脂等药物以行气止痛、活血化瘀；瘀痛较重者，则加三七粉（3~6g，单包，冲服），甚者加少量乳香、没药等活血止痛。视患者病情也可适量使用破血逐瘀类药物，如三棱、莪术等以增加活血化瘀之效。但需要注意的是，心力衰竭后会造成门静脉高压，下肢静脉、胃底静脉曲张，因此有出血倾向或有呕血历史者慎用此类药物，尤其是破血类药物。

脾胃是气机升降之枢纽，健运脾脏可调节气机，恢复其升清、输布之功能，也可促进肾脏调节水液代谢，四君子汤是益气健脾的基础方剂，脾虚失运者临床上张教授常以四君子汤为基础，使气血生化有源，滋养心脉，因方中的人参性味温燥，恐其伤阴，若患者脾虚不甚，常以党参代替，益气而不伤阴。对于阳虚水泛的患者常使用淫羊藿、杜仲、桑寄生、干姜、益智仁等温补脾肾类的药物以温阳化饮；阳虚甚者，重用炙附片、肉桂之品温阳利水，通过温脾肾之阳，以济心阳，使停于心下之水饮消散，则阳虚水泛得解。

现病史：患者于7年前因胸闷憋气伴水肿，就诊于天津市胸科医院，诊断为“扩张性心肌病，心包积液，胸腔、腹腔积液，肺动脉高压”，住院治疗好转后出院。后长期中医推拿治疗，间断服用利尿药物，无明显不适，偶感腹胀，服药后缓解。近3个月再次出现胸闷憋气，活动后喘憋甚，自汗，腹胀，咳嗽，吐白黏痰，双下肢及下腹部水肿，服用托拉塞米片（每次2片，每日1次）后效果不佳，症状无明显缓解，为求进一步治疗，前来张伯礼教授门诊就诊。

现症：胸闷憋气，活动后喘憋甚，夜间时有喘憋，伴大汗出，需人为引吐，吐后则舒；双下肢及下腹部水肿，腹胀，下腹部压痛；咳嗽，咳吐白黏痰；面色晦暗，四肢末端冰冷，知觉减退；多汗，口苦、口干，右足跟腱疼痛。纳尚可，寐差，小便每日10~30次不等，大便时不成形每日1~2次，前日黑水样便。舌淡暗，苔白夹黄滑腻，脉沉弱。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病。个人史：否认吸烟史，少量饮酒。月经史：已婚已育，37岁停经，未规律诊疗。家族史：父、母均患糖尿病。过敏史：否认食物、药物过敏史。

辅助检查：心脏彩超：LVEF为26%；肺动脉收缩压58mmHg（1mmHg≈0.133kPa）；全心增大，右心明显；左室壁运动不协调；弥漫性运动幅度减低；三尖瓣中度返流；二尖瓣、肺动脉瓣轻度返流；左室收缩功能减低。肝胆胰脾彩超：肝大、肝淤血；脾未见异常；腹腔积液（肝周、脾周、肠间、盆腔见液性暗区，最深处位于髂窝，深5.5cm）。

中医诊断：心力衰竭，气虚血瘀证。西医诊断：慢性心力衰竭。

处方：人参10g，茯苓20g，白术15g，香加皮5g，大腹皮15g，山药20g，葶苈子（包煎）15g，车前草15g，益母草15g，仙鹤草20g，泽泻20g，干姜15g，玉竹20g，丹参30g，郁金20g，水红花子20g，生牡蛎20g。10剂，水三煎温服，两日1剂。

2诊：患者服前方后腹水基本消退，面色转淡，四肢末温，痛觉增加，诸症减轻。现活动后稍有喘憋，活动量可上至2~3楼，夜间偶有咳嗽、憋气症状；仍稍有水肿，膝下甚，燥热，头面部及胸部多汗，夜间盗汗；咳吐黄绿色黏痰。纳呆，偶感胃痛；寐尚安；大便偶不成形，每日1~2次，小便调。舌淡胖稍有红蕴，苔白滑，有剥苔，脉沉细。现已停服利尿剂及其他西药。上方易白术为苍术15g，加黄芪30g，浙贝母15g，金荞麦30g，沉香粬15g，芡实15g，益智仁20g。10剂，水三煎温服，两日1剂。

按语：

本病患者为中年女性，初诊时患者胸闷憋气，面色晦暗，四肢末端冰冷，下腹部及双下肢水肿甚，舌淡暗，苔白滑，脉沉弱。辨之为气虚血瘀之证，故治疗以补气化瘀为主，辅以利水消肿之药。方中人参、茯苓、白术取“四君子汤”之义，以补气健脾养心；香加皮、大腹皮、葶苈子、车前草、泽泻可强心、利水、消肿；丹参、郁金活血化瘀；益母草、水红花子调血利水，防“血不利而为水”；干姜回阳通脉，温肺化饮，可助活血调血，利水消肿之效；山药、玉竹健脾养阴益胃；仙鹤草收敛止血、涩肠止泻；生牡蛎潜镇以安心神。诸药合用，共奏补气强心，活血利水之效。

2诊时患者面色转淡，舌有红蕴，四肢末转温，且痛感增加，说明患者血液循环较前改善；腹水消退，喘憋症状改善，说明水湿泛溢，饮停心下症状缓解；患者停用利尿剂及其他西药，并见诸症减轻可见补气调血利水之效显著。故上方易白术为苍术，增加其燥湿之效，黄芪有补气敛汗、利尿消肿之功，两药合用可使体内水湿尽快消散。2诊症见咳吐黄绿色黏痰、燥热，夜间盗汗，可知患者稍有阴虚化热之象，加入浙贝母、金荞麦以清热燥湿、祛痰利咽；因患者有纳呆、胃痛的症状，加入沉香粬以舒肝和胃、理气化滞；芡实、益智仁可温肾补脾止泻。治疗上继续沿用前方补气强心，活血利水之法，并辅以清热祛痰、温补脾肾，使患者心气得复，湿祛瘀散，喘憋改善，从而达到诸症消退之效。

来源：《天津中医药》2024年1月第41卷第1期

作者：于亚君，天津中医药大学；周之煜，天津中医药大学第二附属医院；金鑫瑶，天津中医药大学；黄明，天津中医药大学；王昭琦，天津中医药大学；熊可，天津中医药大学