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用肾气丸治疗顽固性便秘

一、依脉定诊,从复杂到简单

最近接诊一位患者,男,75岁,3年前无明显诱因出现食欲不振、失眠、严重便秘,大便多日一次,并逐渐出现夜尿频,多的时候每晚可起夜7-8次。时常眩晕,偶有黑蒙。

曾多次求助中医治疗,多用健脾、疏肝和胃之法,效果不佳。在朋友推荐下,来灵兰我处求诊。

刻下:见食欲不振,入睡困难,周身疲乏,偶有头晕、黑蒙以至走路摔倒,夜尿频,大便干,一周一次,色黑。患者年龄虽大,但身体精瘦,精神尚可。舌质红,苔白。脉浮弦长,双手上越,压之无力,略空。

我们治疗这位患者,可以从多个角度切入,我一向喜欢依脉定诊,所以我们重点来看脉象。

患者脉:浮、弦、长。

浮者,为气上冲。或冲表,或冲至膈以上。气上冲至表,则多出现皮肤症状;气上冲至膈以上,则会表现为胸以上、头面部的症状;如果是左手脉浮,按之尚有力,还有可能是外感伤寒。

如患者所言失眠、眩晕、黑蒙,都可以看做脉浮、气上冲的原因。包括便秘,因为气上冲则无以下降就会便秘。所以便秘的脉象多为浮脉,或脉上越,或尺脉浮。

弦者,主寒、主郁、主痛。患者浮弦,气不降而聚于一处不得散,与其食欲不振、眩晕甚至头痛都有很大关系。

脉长,过尺脉仍有明显脉动,多见于高瘦之人。脉长过尺,肠胃多有不适,下焦多有瘀结。而脉上越过腕横纹,又多头面疾病,影响到脑,如失眠。

双手上越,与浮脉相合,气上冲至膈以上,影响到头面。

脉浮但压之无力、略空。脉浮临床多见,浮脉可见浮而有力,也可以见浮而无力,就是按寻之时,指下软空无力。此患者为浮而无力,按之空软。

二、从天地间意会脉象

为什么会出现浮而无力呢?

我们要明白脉象,必须明白人体,而要明白人体又必须明白天地。在中医的观点里天地自然和人体是一致的,人体是个小宇宙,而宇宙是个大人体。

浮脉应夏季,春生夏长秋收冬藏,到了夏季,经过一春的生发,阳气逐渐充盈,弥漫开来。应在人体,到了夏季,人体腠理开,阳气弥漫,集中于外与表,如果内里充足还好,这时脉是浮而缓,绵绵若长。如果内里虚,阳气又发散出去,无法护内,这时候就是浮而无力。所以夏天人更容易内里虚寒。

同样的道理,脉浮而无力也是一样的。脉虽然浮,但按之无力、空,是内里虚寒,无法支持阳气散布的表现。

同时我们要看,这个无力和空的地方在哪里。

天地间有天人地,人体有上焦、中焦、下焦,而脉象有寸关尺,也有举按寻,这都是相互对应的。

如果患者脉浮,按之中间无力,越往下按越无力,一点根的感觉都没有,那就很危险了,幸好这位患者不是,他脉浮,但中间尚有根,略有滑象,只有按寻至底部,空软之处才出现。

所以患者更多的是下焦无火。

人体就像是一个大锅炉,下焦添薪负火,中焦是一个煮水谷的大锅,用来化水谷精微,下焦的火与中焦的“化”结合,才有了上焦的“气”,气弥漫周身,朝百脉,我们的身体才能动作不休。

当下焦无火的时候,脾胃系统便没有办法运化,锅中水谷就煮不熟,所以就会出现食欲不振,腹胀,呃逆等症状。而中焦一旦运化不佳,也便有了生痰,生饮,宿食的基础,痰饮宿食阻隔,气降不下去只能反向冲上,所以患者就往往失眠头晕。

三、曲径可通幽,脾胃病可从肾治

所以我们通过脉象,抓住浮而无力,双手按至下部空软的特征,辨证为脾肾阳虚,我并没有从健脾去论治,而是从肾论治,补火为主。

从肾补火有很多方剂可用,鉴于患者便秘严重,我一般会用肾气丸加减。

处方如下:

肉桂9,制附子10,熟地15,茯苓20,丹皮15,泽泻15,山茱萸20,生山药20,车前子20,川牛膝20,枳壳20,白芍20,生赭石30,鸡内金20,砂仁614副,颗粒剂冲服

上方服至3剂后,患者食欲即开始改善,大便次数也开始变多;患者家属十分高兴,打电话报喜。服十四剂后,胃口大开,已能进肉食,大便每日约一次,基本不干,睡眠不困难,夜尿约4、5次,服药期间未发作眩晕。

二诊为巩固疗效,去砂仁、车前子、牛膝,加柏子仁20、玄参20、枸杞子20,后期随访,患者诸症皆愈,心情也比以往好了很多。

这是我今年夏天遇到的一位患者,非常典型。我回顾这几年夏天,发现每个夏天都会常用肾气丸。这就和我们上面提到的夏天的象是一样的,阳气发于外而内里虚寒不足,如果脉象表现为浮而无力,尤其是按之沉部有落空感,无论患者表现什么症状,失眠也好、眩晕也好、口腔溃疡也好,脾胃病也好,我一般都会从肾论治。

就像头痛不一定医头,脚痛不一定医脚,治疗脾胃病,当健脾、疏肝理气不起作用时,或许我们应该想到从肾论治。当然,此时当有脉象作为依据。

作者:谢相智

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