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张仲景的 “救阴法 ”, 也是很厉害的

一、清热救阴

凡外感热病,邪热入里化燥,势必伤阴。

如原书说:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”,又说:“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”

前者因表邪入里,化热伤津,热邪充斥,病势亢盛,故而出现“五大证”;后者热邪内伏,热深厥深,即所谓“热厥证”。

二者热邪有内外之别,而其热盛化燥,劫灼津液则是一致的。所以,均可以用白虎汤重剂,撤热除蒸,保存津液。

张锡纯说:“方中重用石膏为主药,取其辛凉之性,质重气轻,不但长于清热,且善排挤内蕴之热息息毛孔达出也。用知母者,取其凉润滋阴之性,即可佐石膏以退热,更可防阳明热久者之耗真阴……”(新经络公众号小编按该段引自《医学衷中参西录》下册423页,河北人民出版社,1974年版)

张氏善治伤寒之学,对石膏研究至深,用白虎独具卓识,值得效法。

再进而言之,论中用白虎及其加人参的目的,均在于保存津液以救阴。

因为大汗大渴脉洪大之证,为热邪充斥,势必伤及阴津,恐白虎之达热可以,救阴不足,故加人参以益气救阴。

同时,后世从热盛伤血的病机着眼,以白虎为基础,加入凉血清热的犀角、玄参,改名化斑汤,突出其清热凉血化斑的功用,是有临床意义的。

此外,伤寒瘥后劳复中,有因伤寒虚羸少气,欲呕吐者,用竹叶石膏汤,本法亦属救护胃阴,益气降逆。南少林火功推拿导引术提示方中半夏一味,因其性味辛燥,若热病后期胃阴不足,恐有燥热劫阴之嫌,代之以竹茹或枇杷叶,更为切合临床。

二、泻热存阴

伤寒邪热入里,病传阳明,其人多汗,津液外出,胃中燥热,大便必硬,此乃阳明化热成实,病机中心在胃肠,病变的因果关系是,热邪内聚胃肠,阻滞气机不利,致成里热实证。

所以,原书说:“……腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便硬也,大承气汤主之。”

论中承气汤的临床特征,约之为:潮热,谵语,手足汗出,腹胀满痛,不大便等症,即所谓“痞满燥实坚”的意思,故应攻下逐实,以存胃阴。

用承气者,以硝黄泻热,以朴实行气,泻热行气并用,使之达到清热顺气,泻热以存阴的目的。

但必须明了,阳明有急下三证,其症虽只提“目中不了了,睛不和”,以及“发热汗出多”等,其所述之证,似乎可下的腹征不足,然而,这些需急下的表象,正是热盛于内,热极阴伤之甚的特征,非急下釜底抽薪,不能制其燎原之势。

故尤在泾认为,“……治之者,如救斗然,迟则正被伤。”(引《伤寒贯珠集》卷三13页,上海卫生出版社,1956年版本)所谓正伤即指阴液耗竭的意思。

如不急于攻逐胃肠之实,势必损伤胃阴,故阳明三急下,旨在救护胃阴。

还必须指出,论中攻下逐热大法,无疑是对胃肠实热结聚之腑实证,可以取得急下存阴之功;

但严格的分析,此法只撤胃中之热,尚不足滋胃中之阴,故温病家合攻下与滋阴法同用,如增液承气等既清热又滋阴,两者配合,相得益彰,实在是发伤寒之未备,值得借鉴。

三、润燥养阴

阳明有胃强脾弱的脾约证。

因为弱者受强者之约束,气馁不运,脾失转输,不能布津,但输膀胱,所以小便数,大便硬。

程郊倩说:“脾约者脾阴外渗,无液以滋,脾家当先自干槁,何能以余阴荫及肠胃,所以胃火盛而肠枯,大肠坚而粪粒小,麻仁丸宽肠润燥,以软其坚,欲使脾阴从内转。”(引自《伤寒论译释》下册844页,南京中医学院伤寒教研组编,上海科技出版社,1962年版本)

程氏指出本证是脾阴不足,胃火燥盛,因其津伤有热,所以采用麻子仁丸润肠滋阴通便。

此外,论中尚有少阴咽痛证,亦属阴虚津耗,虚热内扰,故以猪肤汤清虚热,止咽痛,使之润燥以滋阴。

四、降火滋阴

少阴有阴虚阳亢,心烦不得卧的黄连阿胶汤证。

本证是少阴热化证,推究其病机,关系到手足少阴的心与肾。

肾属水,心属火,水不升,火不降,心肾不交,所以不能安寐,故心中烦,不得卧。

不过,心烦与不寐,又是相互影响,互为因果的,因为心烦而影响睡眠不能安卧,不能安寐而使心烦益甚,故欲求其安寐,必先除烦。而除烦又务在滋肾阴制心火。

黄连阿胶汤方是清热滋阴并行,确为交通心肾之良方。

但应指出,本方与栀子豉汤主治相同,其鉴别要点是:前者为阴虚阳亢,其舌质必红绛,或干燥乏津,并无热扰胸膈的见症;后者为热扰胸膈,其舌质多见黄苔,并有心中懊憹,心中窒,心下结痛等症。所以,一者降火滋阴,一者清宣郁热,不能不辨。

五、利水育阴

阳明病篇有“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”的阴虚有热,水气不利之证,大循环按跷导引术提示这里的发热,渴欲饮水,与白虎加人参汤证的机理雷同,其鉴别之处,在于小便利与不利。

小便通利而烦渴大汗,属热灼津伤,应以白虎加人参汤清热生津;小便不利而无大汗出,是阴虚有热而水气不利,故以猪苓汤清热利水滋阴。

同时,论中指出:“汗出多而渴者,不可与猪苓汤”的禁例,这是情理之常。

但从这一禁例中可以得到启示,猪苓汤的主要作用是利小便,旨在清泄下焦湿热,育阴润燥,所以,临床上凡下焦湿热,要使之利水而不伤阴,猪苓汤法是最为恰当的。

六、柔肝复阴

论中以酸甘配伍而达到柔肝复阴的目的,其代表方是芍药甘草汤。

芍药酸苦,甘草甘平,酸甘既能化阴,又能养血,是柔肝复阴之首方。

吴遵程说:“芍药甘草汤,甘酸合用,专治荣中之虚热,其阴虚相乘,至夜发热,血虚筋挛,头面亦热者之神方。”(引自《伤寒论译释》上册378页)

本方在论中记载甚详,临床运用亦广。

原书中治伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦微恶寒,脚挛急,并治腹中不和而痛等症,皆取其酸甘合化,柔肝缓急。

由于本方长于滋养阴血,和营止痛,作用专一,所以用其主治脚挛急,是因为肝主之筋,营阴不足,不能濡养筋脉所致,故以酸甘配合,柔肝以复阴。

病案举例:王XX,女,50岁,农妇。

病者患脚挛急抽筋一年多,天气寒冷发作更甚。每隔一二日发作,甚或每晚均发,发作时腓肠肌抽搐起包块,务必用手揉擦,使劲伸直脚踏着床沿,或起床行走,才能缓解。有时一晚发二次,痛楚难忍。

面色淡黄,舌淡少苔,脉细略弦,拟用柔肝养阴,益气活血法,以芍药甘草汤合当归补血汤加味:白芍12g,炙甘草10g,生黄芪15g,当归10g,木瓜10g,牛膝12g,伸筋草15g。并针刺承山穴(双),隔姜灸5壮。

服上药及针灸后,当晚即未发。继进原方6剂,脚抽筋未复发,近期显效。

七、通阳补阴

论中通阳补阴即是复脉法,见于伤寒脉结代,心动悸之证,用炙甘草汤主治。

临床上结代脉并见,则多属于阴血大虚,真气不续的现象。

而结代脉又与心动悸同时并见,是为气血虚弱,阴阳不足之证,故应通阳补阴,以炙甘草汤滋补阴血,通阳补气而复脉。

吕茶村说:方中“以炙甘草坐镇中州,而生地、麦冬、麻仁、大枣、人参、阿胶之属,一派甘寒之药,滋阴复液。但阴无阳则不能化气,故复以桂枝、生姜宣阳化阴,更以清酒通经隧,则脉复而悸自安。”(引自《伤寒论译释》上册71页,版本同前)

本方养阴复脉,贵在滋阴补血之中,寓有宣通阳气。

但认真深究,从炙甘草汤的功用主治来推论,实际是论中惟一的补阴大法,后世温病家以本方化裁的加减复脉汤、大定风珠方等,使之发挥其救阴之所长,既取法于伤寒而又高于伤寒。

八、小 结

综诸上述,论中救阴大法,是全书治法的主要组成部分。

概括起来,三阳病多外感热盛,病多在腑,以劫灼胃液为主;三阴病多内伤杂病,病多及脏,以耗损肾阴为主。

所以,论中救阴的特点是:三阳病救阴以护胃液,三阴病救阴以救肾水,这又是同中之异。

此外,应当指出,论中“潜阳敛阴”法,确实是遗而未备。

再则,原书的茯苓四逆汤之回阳益阴,四逆加人参汤等扶阳救阴,也包含有救阴的一面,但因其毕竟重在救阳,这里就略而不论。

注:本文选摘自《经方临床运用与研究》,朱章志、李赛美主编,广东经济出版社出版,1997.11。整理,新经络公众号,版权归原创所有,转载请注明出处。

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