中医对高血压的认识极为深刻和系统,超越了单纯的“血压升高”概念,将其视为全身阴阳气血失衡的综合表现。以下将从多个维度进行深度解读:
核心病机总览:本虚标实,气机逆乱
高血压的核心病机可概括为本虚标实,气血阴阳失调,脏腑功能紊乱,气机升降失常。其中:
本虚: 主要为肝肾阴虚(最常见),其次为脾肾阳虚(尤其是老年患者)或气血两虚。
标实:风、火、痰、瘀、郁(肝郁气滞)是主要的病理因素,且常相互兼夹、转化。
气机升降:肝气升发太过,肺胃之气肃降不及,导致气血上冲于头目是血压升高的直接动力机制。
一、 从“虚实”角度解读
虚证:
肝肾阴虚(最常见):阴液亏虚,不能涵养肝阳,致肝阳偏亢。症见头晕目眩(午后或夜间加重),耳鸣如蝉,腰膝酸软,五心烦热,口干咽燥,舌红少苔,脉弦细数。
治则:滋补肝肾,平肝潜阳。
方药:杞菊地黄丸、一贯煎加减。药如:熟地、山萸肉、枸杞、菊花、白芍、龟板、鳖甲。
脾肾阳虚:阳气不足,水湿不化,清阳不升。症见头晕(晨起明显),头重如裹,畏寒肢冷,神疲乏力,腰膝冷痛,夜尿频多,便溏,舌淡胖苔白滑,脉沉细弱或沉迟。
治则:温补脾肾,化湿利水。
方药:真武汤、附子理中丸、济生肾气丸加减。药如:附子(需谨慎炮制)、肉桂、干姜、白术、茯苓、泽泻、杜仲、巴戟天。
气血两虚:气血亏虚,脑窍失养。症见头晕眼花,动则加剧,面色苍白或萎黄,心悸气短,神疲懒言,纳差,舌淡苔薄白,脉细弱
治则:补气养血,健脾安神。
方药:归脾汤、八珍汤加减。药如:黄芪、党参、白术、当归、熟地、白芍、龙眼肉、酸枣仁。
实证:
肝阳上亢: 肝肾阴虚发展而来,或情志刺激直接引发肝气化火生风。症见眩晕剧烈(常突发),头痛头胀(两侧或巅顶),面红目赤,口苦咽干,急躁易怒,失眠多梦,便秘尿赤,舌红苔黄,脉弦数有力。
治则:平肝潜阳,清热熄风。
方药:天麻钩藤饮、镇肝熄风汤加减。药如:天麻、钩藤、石决明、生龙骨、生牡蛎、代赭石、夏枯草、栀子、黄芩、川牛膝(引血下行)。
痰湿中阻: 脾失健运,聚湿生痰,痰浊上蒙清窍或阻滞气机。症见头晕头重(如裹),胸闷脘痞,恶心呕吐,食少多寐,肢体困重,舌苔白腻,脉濡滑。
治则:燥湿化痰,健脾和胃。
方药:半夏白术天麻汤、温胆汤加减。药如:半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、泽泻、胆南星、竹茹、生姜。
瘀血阻络: 久病入络,或气滞、痰浊导致血行不畅。症见头晕头痛(刺痛、固定不移),胸闷心悸,肢体麻木,口唇紫暗,舌质紫暗或有瘀斑瘀点,脉涩或弦涩。
治则:活血化瘀,通络止痛。
方药:血府逐瘀汤、通窍活血汤加减。药如:桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、当归、地龙、川牛膝、葛根(现代研究有扩血管作用)。
二、 从“补泻”角度解读
补法:主要用于虚证或虚实夹杂以虚为主者。
补阴:滋补肾阴、肝阴(如熟地、山萸肉、枸杞、女贞子、旱莲草)。
补阳:温补肾阳、脾阳(如附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾、杜仲)。
补气:健运脾气、培补元气(如黄芪、党参、白术、山药)。
补血:滋养阴血(如当归、熟地、白芍、阿胶)。
应用原则: 补虚不忘祛邪(如滋阴同时佐以清肝、平肝;温阳同时佐以利水、化湿)。避免“闭门留寇”(单纯峻补可能助长痰湿、瘀血等实邪)。
泻法:主要用于实证或虚实夹杂以实为主者。
泻火(清热):清肝火(如龙胆草、栀子、夏枯草、黄芩)、清心火(如黄连、莲子心)。
熄风: 平肝熄风(如天麻、钩藤、羚羊角、僵蚕)、清热熄风(如羚羊角)。
化痰:燥湿化痰(如半夏、陈皮、胆南星)、清热化痰(如竹茹、瓜蒌、贝母)。
祛湿:健脾利湿(如茯苓、泽泻、薏苡仁)、芳香化湿(如藿香、佩兰)。
行气解郁:疏肝理气(如柴胡、香附、郁金、佛手)。
活血化瘀: (如前述活血药)。
通腑泻下: 对于阳明腑实、热结便秘导致气机上逆者(如大黄、芒硝),但需中病即止,不可久用伤正。
应用原则: 泻实不忘顾护正气(如清热勿过寒凉伤胃,活血勿过峻猛耗血)。针对主要矛盾选择泻法。
三、 从“痰湿”、“血瘀”角度解读
痰湿:
来源: 脾虚失运是根本。过食肥甘厚味、情志不畅(肝郁克脾)、肾阳虚不能温化水液均可生湿成痰。
致病特点: 上蒙清窍则头晕头重如裹;阻滞中焦则胸闷脘痞、恶心;流注经络则肢体困重麻木;痰湿郁久化热成痰热;痰瘀互结使病情顽固。
治疗核心:健脾(治本) + 化痰祛湿(治标)。代表方:半夏白术天麻汤(痰湿)、黄连温胆汤(痰热)。
特色药物:泽泻(利湿降浊,现代研究有降压利尿作用)、茯苓、白术、半夏、天麻(化痰熄风)、石菖蒲(化痰开窍)、海藻、昆布(化痰软坚散结)。
血瘀:
来源: 久病入络;气滞(肝郁)血瘀;痰浊阻滞血脉;阴虚血少脉涩;阳虚寒凝血瘀。
致病特点: 头痛如刺、固定不移;胸闷胸痛(心脉瘀阻);肢体麻木(络脉瘀阻);舌质紫暗瘀斑;脉涩。瘀血是高血压导致心、脑、肾等靶器官损害的重要病理基础。
治疗核心:活血化瘀通络贯穿始终。根据兼证配伍:行气活血、益气活血、化痰活血、温阳活血、养阴活血。
特色药物: 丹参(活血养血安神)、川芎(活血行气,上行头目)、赤芍(清热凉血活血)、川牛膝(活血通经,引血下行)、地龙(搜风通络)、葛根(解肌通络,改善供血)、水蛭、土鳖虫(破血逐瘀,用于顽固瘀血,)。桃仁、红花是经典活血药,但需注意其破血之力。
四、 从“肝风、肝阳、肝火、肝郁”角度解读(核心病位在肝)
肝郁气滞:情志不遂是重要诱因。气机郁滞,初期可无明显血压升高,但为风、火、痰、瘀之始动因素。症见胸闷胁胀,善太息,情绪抑郁或急躁,脉弦。
治则:疏肝解郁,调畅气机。
方药:柴胡疏肝散、逍遥散加减。药如:柴胡、香附、郁金、佛手、玫瑰花、绿萼梅。
肝火上炎: 肝郁化火或素体阳盛。症见头痛剧烈,面红目赤,口苦咽干,急躁易怒,尿赤便秘,舌红苔黄燥,脉弦数有力。
治则:清肝泻火。
方药:龙胆泻肝汤加减。药如:龙胆草、栀子、黄芩、夏枯草、决明子、菊花、青黛。
肝阳上亢: (见前述实证部分)。是高血压最常见、最核心的证型之一。由肝肾阴虚,水不涵木所致。
肝风内动: 是肝阳上亢的进一步发展(热极生风),或阴虚血少、筋脉失养(虚风内动)。症见眩晕欲仆,头痛如掣,肢体震颤或麻木,甚则突然昏倒、口眼歪斜、半身不遂(中风先兆或中风)。
治则:平肝熄风,或滋阴熄风。
方药:天麻钩藤饮(阳亢化风)、镇肝熄风汤(阴虚阳亢化风)、羚角钩藤汤(热极生风)、大定风珠(阴虚风动)。药如:天麻、钩藤、羚羊角(或替代品)、石决明、龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲、白芍、阿胶、鸡子黄。
五、 从脏腑(肺、肝、脾、心、肾)角度解读
在肝:核心病位。肝主疏泄,调畅气机;肝藏血,体阴而用阳。情志失调、阴虚等导致肝失疏泄(肝郁)、肝阳上亢、肝火上炎、肝风内动是高血压发生发展的核心环节。“诸风掉眩,皆属于肝”。
在肾:根本所在。肾藏精,为水火之宅。肾阴亏虚(水不涵木)是肝阳上亢的基础;肾阳虚衰(气化失司)可导致痰湿、水停。“精虚则眩”。
在脾:重要环节。脾为生痰之源,主运化水湿。脾虚则痰湿内生,上犯清窍;脾虚气血生化不足,脑窍失养;脾虚不能统血亦可加重瘀血。“无痰不作眩”。
在心: 心主血脉,主神明。肝火、痰火可扰心(心烦失眠);瘀血阻心脉(胸闷胸痛);心阴心血不足(心悸怔忡)。高血压后期常见心脑并发症。
在肺:肺主气,司呼吸,主宣发肃降。肺气壅滞或肃降失常,可影响全身气机,尤其是肺胃之气不降,可助长肝气肝阳之上逆。临床可见胸闷、气短、咳嗽等。治疗中常加入宣降肺气之品(如杏仁、枇杷叶)。
六、 从“气机升降”角度解读(关键病理环节)
理论核心:人体气机应“清阳出上窍,浊阴出下窍”,“肝从左而升,肺从右而降;脾主升清,胃主降浊”。
高血压病机:肝气(阳)升发太过(风、火、阳亢为表现) + 肺胃之气肃降不及(气壅于上)+ 脾虚清气不升(痰湿内生,清窍失养)+ 肾虚摄纳无权/蒸腾气化失司(阴不敛阳或水湿内停)。
治疗关键:调畅气机,复其升降。
降气(降逆): 是治疗高血压最重要的环节之一。引气血下行:重用川牛膝、代赭石、磁石。降肺胃之气:用旋覆花、枇杷叶、杏仁、苏子、半夏。清降肝火/肝阳:用夏枯草、黄芩、钩藤、石决明。
升清(辅助):在脾虚清阳不升明显时(如气虚清阳不升型),需在降逆的同时适度升提清阳(如少量柴胡、升麻、葛根),但必须配伍大量沉降药,防止助阳升逆。葛根在现代药理中有降压和改善供血作用,较为常用。
七、 方药思路总结
1. 辨证论治是核心:必须分清虚实主次、脏腑侧重、病理因素(风火痰瘀郁)及其兼夹关系。
2. 调和阴阳气血:补虚泻实,调整阴阳平衡,调和气血运行。
3. 注重气机升降:尤其强调平降逆气(肝气、胃气、肺气),引血下行。
4. 治肝为要,兼顾他脏: 以平肝、清肝、疏肝、养肝为主,同时调补脾肾、宁心安神、宣降肺胃。
5. 全程顾护脾胃:避免过用寒凉、滋腻、峻猛之品损伤脾胃。
6. 重视活血化瘀: 尤其对病程较长、有靶器官损害倾向者,需及早、适度运用活血通络药。
7. 身心同治: 调畅情志(疏肝解郁)是重要辅助手段。
八、 常用特色药物(部分)
平肝潜阳/熄风: 天麻、钩藤、石决明、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、代赭石、磁石、羚羊角(或水牛角、山羊角替代)、地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣。
清肝泻火:夏枯草、决明子、菊花(尤白菊花)、黄芩、栀子、龙胆草、青黛、罗布麻叶。
引血/引火下行:川牛膝(关键引经药)、怀牛膝(偏补肝肾)。
滋补肝肾: 熟地、山萸肉、枸杞、女贞子、旱莲草、桑寄生、杜仲、怀牛膝、龟板、鳖甲。
活血化瘀通络: 丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花、当归、益母草、川牛膝、葛根、地龙、丹皮、鸡血藤。
化痰祛湿:天麻(兼熄风)、半夏、白术、茯苓、泽泻、薏苡仁、胆南星、石菖蒲、海藻、昆布。
利水降压: 泽泻、车前子、防己、玉米须、茯苓皮。
疏肝解郁: 柴胡、香附、郁金、佛手、玫瑰花、绿萼梅。
安神:酸枣仁、夜交藤、远志、合欢皮、珍珠母(兼潜阳)。
特殊配伍/单味药:
吴茱萸+ 生姜/半夏:温中降逆,引火归元(用于厥阴头痛、呕吐涎沫)。
葛根: 解肌通络,改善脑供血,现代研究有降压作用。
汉防己: 利水降压。
罗布麻叶:平肝安神,清热利尿。
九、 名家高论撷英
张锡纯(《医学衷中参西录》):创“镇肝熄风汤”,强调“类中风……其脉弦长有力,或上盛下虚,头目时常眩晕……脑中时常作疼发热……目胀耳鸣……”的病机在于“肝风内动,气血并走于上”。力主重用牛膝引血下行,赭石、龙骨、牡蛎降逆潜阳,为后世治疗肝阳化风型高血压奠定基础。
秦伯未: 强调高血压“肝阳上亢者十之八九,肝肾阴虚者十之五六,痰浊内蕴者十之一二”。治疗主张“以调肝为主,兼顾滋肾”,善用天麻、钩藤、石决明、菊花、白蒺藜等平肝,配合生地、白芍、女贞子、旱莲草等滋阴。
邓铁涛: 认为高血压“与肝关系最为密切,其变动在肝,根源在肾,关键在脾”。提出“益气化痰法”治疗气虚痰浊型高血压(尤其老年患者),代表方“赭决七味汤”(黄芪、代赭石、决明子、陈皮、法夏、茯苓、甘草)。强调黄芪在辨证基础上应用,取其补气行血、运脾化痰之功,与重镇降逆药配伍,升降相因。
周仲瑛: 提出高血压“气血失调论”,认为“升降逆乱是病机关键,气血失调是病理基础”。治疗强调“调气和血,燮理阴阳”。擅用气血并调之法,如柴胡、香附配川芎、赤芍;天麻、钩藤配丹参、川牛膝。对瘀热阻络证有深入研究,常配伍凉血活血药(如丹皮、赤芍、水牛角片)。
郭士魁: 现代活血化瘀大家。强调高血压后期及并发症(心脑肾损害)中“瘀血阻络”的重要性,主张“活血不破血,化瘀不伤正”。善用丹参、川芎、红花、葛根、鸡血藤等,并与平肝、化痰、益气等法结合。推动了对高血压微观辨证(血瘀证)的认识。
陈可冀(中西医结合): 在高血压领域,倡导“病证结合”,将现代医学分期分型与中医辨证论治结合。深入研究活血化瘀方药(如血府逐瘀汤)对高血压靶器官保护的作用机制。
中医对高血压的认识是一个多维度、多层次、动态变化的整体观。其核心在于肝阳上亢(风)、肝肾阴虚(本)、痰瘀互结(标)、气机升降逆乱(机)。治疗绝非简单的“降压”,而是通过调和阴阳、平衡气血、畅达气机、祛除病理因素(风火痰瘀郁)、调理脏腑功能来恢复机体的自稳状态,从而达到控制血压、改善症状、预防并发症的综合目标。临证必须谨守病机,辨证施治,圆机活法,才能取得良好效果。