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三仁汤合麻黄汤治疗湿温病医案

刘某,女,5岁半,2007年12月3日初诊。其母代述:昨日观其女精神委靡,不思饮食,食后即吐,询知周身乏力不适,怕冷,头痛。刻诊:触患儿肌肤微热,干燥无汗,测腋下体温37.2℃,舌红苔黄腻,脉浮滑有力。令疏方:

杏仁10g 薏苡仁15g 竹叶10g 通草5g 滑石15g 炙甘草6g 厚朴10g 法半夏15g 麻黄4g 桂枝10g 白蔻仁10g(后下)

上方水煎服,每日1剂,连服2剂。

12月5日二诊:家长述:3日中午服药,连服2次,当晚小女即索食稀饭1碗,食后未吐,并在床上活蹦乱跳。服完2剂后,诸症悉平,精神颇佳。今日特来调理。刻诊:胃纳稍差,舌红苔白微腻,脉平。上方加陈皮10g、茯苓15g、神曲10g、麦芽10g以善后。

【侍诊心得】此案当为湿温初起,邪在气分。头痛,恶寒发热,无汗为表气闭郁之征;舌红苔黄腻,脉浮滑,是湿热内蕴之象。湿热困脾,则不欲饮食;湿滞肌肉则周身乏力不适。治宜解表清热除湿,予麻黄汤合三仁汤。陈老谓单用麻黄汤解表却不能去湿热,单用三仁汤湿热虽除但表邪难尽,各有优劣,杂合以治,寒温合用,方能两全。

吴鞠通在三仁汤条文中明训:“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言。”今合麻黄汤使用,是否犯汗下之禁?陈老认为:湿热阻于少阳三焦,若单用辛温之麻黄、桂枝、羌活发汗,确有湿热借辛温升散之品蒸腾而从三焦上蒙清窍之虞,惟用麻黄则无此弊。麻黄可以宣肺展其气机,降气通其水道,利水祛其痰湿,无湿热蒸腾之虑。观先生长夏所治湿温之疾,多在三仁汤、蒿芩清胆汤的基础上加入麻黄,既兼解表,又协祛湿,收效甚捷而未见“目瞑不欲言”之状。既谓湿热之证用三仁汤惟麻黄不受禁汗之限,而本例却麻、桂合用,何故也?笔者认为主要的原因有三:

一是病之于严寒,毛窍闭塞,仅予麻黄,恐汗之邪难尽除。

二是冬日主封藏,阳气与水津都有向内收敛的趋势,犹如坐之于草地,冬天久坐衣裤也干,夏日稍坐衣裤即润,故证虽有湿热内蕴之象,凭天地收潜之性可制湿热之弥漫。

三是三仁汤中杏、朴、通草、滑石一类都是降气津之品,能制约麻、桂升散之性,故未致“目瞑不欲言”。若处夏月,体内阳气外散,大地暑气升散,二者配伍还须慎用。此案之获效是中医“天人相应”、“三因制宜”用之于临床的优秀范例。

【按语】

(1)湿温病多指发于夏秋季节的一种热性病。本例处于隆冬,何以诊之为湿温?吴鞠通《温病条辨》谓:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温……长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。”同法之意,即有是证用是法,不拘泥于季节,本案虽处冬日,但诸症为湿热初起,邪在气分,湿胜于热,故诊为湿温。

(2)湿温初起之禁汗,是因湿温之邪在表,由于湿性黏腻,非若寒邪之用辛温可一汗而解,温邪之用辛凉可一散而去。施予汗法,易湿热蒸腾,上蒙清窍而呈“目瞑不欲言”之征。然邪在肌表甚者,舍解表之法病必不除。诚如薛生白《湿热病篇》云:“湿热证,恶寒无汗,身重头痛,湿在表分,宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷牛蒡子等味。”可见,湿温初起,邪滞肌表,汗法在所必须,但当于微汗。吴鞠通提出禁汗,指禁辛温大汗。临证运用,不可呆执禁汗之诫,落于俗套,于病无补。此案之获效,反映陈老不囿旧说,用方遣药不拘成法,确非历练深厚者莫能为。

(3)本案系三仁汤合麻黄汤,其麻、桂之配比为2:5,仲景为3:2,虽为麻黄汤,汗之强弱自不待言,陈老用方可谓缜密无遗。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

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