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龙胆泻肝汤组成,方歌方解,临床医案,功效与作用

【组成】龙胆草酒炒(6g)黄芩炒(9g)桅子酒炒(9g)泽泻(12g)木通(6g)当归酒炒(3g)地黄酒炒(9g)柴胡(6g)生甘草(6g)车前子(9g)(原书无用量)
【方歌】龙胆栀芩酒拌炒,木通泽泻车柴草,当归生地益阴血,肝胆实火湿热消。
【用法】水煎服,亦可制成丸剂,每服6~9g,日2次,温开水送下。
【功用】清泻肝胆实火,清利肝经湿热。
【主治】
1.肝胆实火上炎证 头痛目赤,胁痛,口苦,耳聋,耳肿,舌红苔黄,脉弦数有力。
2.肝经湿热下注证 阴肿,阴痒,筋痿,阴汗,小便淋浊或妇女带下黄臭等,舌红苔黄腻,脉弦数有力。
【方解】本方证是由肝胆实火上炎或肝胆湿热循经下注所致。肝经绕阴器,布胁肋,连目系,入巅顶;胆经起于目内眦,布耳前后入耳中,一支入股中,绕阴部,另一支布胁肋。肝胆之火循经上炎则头部、耳目作痛或听力失聪,旁及两胁则胁痛且口苦;湿热循经下注则为阴痒、阴肿、筋痿、阴汗;舌红苔黄腻,脉弦数有力皆为火盛及湿热之象。治宜清泻肝胆实火,清利肝经湿热。
方中龙胆草大苦大寒,既能泻肝胆实火,又能利肝经湿热,泻火除湿,两擅其功,切中病机,故为君药。黄芩、栀子苦寒泻火、燥湿清热,加强君药泻火除湿之力,用以为臣。湿热的主要出路,是利导下行,从膀胱渗泻,故又用渗湿泻热之泽泻、木通、车前子,导湿热从水道而去;肝乃藏血之脏,若为实火所伤,阴血亦随之消耗;且方中诸药以苦燥渗利伤阴之品居多,故用当归、生地养血滋阴,使邪去而阴血不伤,以上皆为佐药。肝体阴用阳,性喜疏泄条达而恶抑郁,火邪内郁,肝胆之气不舒,骤用大剂苦寒降泻之品,既恐肝胆之气被抑,又虑折伤肝胆生发之机,故柴胡疏畅肝胆之气,并能引诸药归于肝胆之经;甘草调和诸药,护胃安中。二药并兼佐使之用。本方的配伍特点是泻中有补,利中有滋,降中寓升,祛邪而不伤正,泻火而不伐胃,使火降热清,湿浊得利,循经所发诸症皆可相应而愈。
【龙胆泻肝汤临床运用】
1.用方要点 本方为治肝胆实火上炎,湿热下注之方。临床应用以口苦溺赤,舌红苔黄,脉弦数有力为用方要点。
2.临床加减 本方常用于治疗顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、外耳道疖肿、鼻炎、急性黄疸型肝炎、急性胆囊炎,以及泌尿生殖系炎症、急性肾孟肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、外阴炎、睾丸炎、腹股沟淋巴腺炎、急性盆腔炎、带状疱疹等病属肝经实火、湿热下注者。
顽固性头痛较甚加生白芍、蔓荆子、藁本;伴头晕加天麻、钩藤、川牛膝、菊花;伴失眠加夜交藤、炙远志、酸枣仁;伴耳鸣加路路通、磁石;伴耳聋加竹茹、陈皮、茯苓;伴口苦加夏枯草、竹茹。带下色黄质稠,气味腥臭加黄柏、黑荆芥、车前子以清热燥湿。高血压头痛眩晕者加钩藤、牛膝,地龙、夏枯草、海藻以清热活血息风。
3.典型医案 某男,45岁,2017年12月18日初诊。双耳痒,流黄水3天。检查示双耳耳甲腔、耳屏、外耳道口皮肤潮红、渗液、结痂,舌淡红苔黄腻,脉弦数。西医诊断为外耳湿疹。中医诊断为旋耳疮。辨证为肝胆湿热证。治以清热解毒,祛湿止痒。方用龙胆泻肝汤加减。药用龙胆草10g,黄芩10g,栀子10g,泽泻10g,盐车前子10g,生地10g,当归10g,白鲜皮10g,地肤子10g,藿香15g,佩兰15g,炙甘草6g。共3剂,日1剂,水煎300mL,早晚分服。2017年12月21日二诊,双耳痒、流黄水较前减轻,口苦,纳尚可,寐安,小便黄,大便正常。检查示双耳耳甲腔、耳屏、外耳道口皮肤潮红、渗液较前减轻,舌淡红苔黄腻,脉弦数。原方再服7剂。2017年12月28日三诊,双耳流黄水、口苦消失。时双耳痒,纳尚可,寐安,二便调。检查示双耳耳甲腔、耳屏、外耳道口皮肤正常。舌淡红苔黄微腻。脉弦数。原方去泽泻、车前子、藿香、佩兰,再服3剂。1周后电话随访,双耳痒、流黄水未再发。[王平平,谯凤英.谯凤英应用龙胆泻肝汤治疗耳鼻喉科疾病经验.实用中医药杂志,2018,34(12):1534-1535.]
【使用注意】方中药多苦寒,易伤脾胃,故脾胃虚寒和阴虚阳亢之证,皆非所宜。方中木通为木通科植物木通的干燥藤茎。切记禁用马兜铃科植物关木通,有毒,《药典》已禁用。
【附方】
1.泻青丸(《小儿药证直诀》卷下)当归去芦头,切,焙 龙胆(即龙胆草)川芎 山栀子仁 川大黄湿纸裹煨 羌活 防风去芦头,切,焙,各等分。上药为末,炼蜜和丸,鸡头大,每服半丸至一丸,竹叶煎汤,同砂糖,温开水化下(现代用法:上药研成药粉,用冷开水制小丸,每服6g,日服2次,温开水送服或竹叶汤送下。小儿酌减。亦可改为汤剂,用量酌情增减)。功用:清肝泻火。主治:肝经郁火。目赤肿痛,烦躁易怒,不能安卧,尿赤便秘,脉洪实;小儿急惊,热盛抽搐等。
2.当归龙荟丸(《黄帝素问宣明论方》卷四)当归一两(30g)龙胆草五钱(15g)桅子 黄连 黄芩 黄柏各一两(各30g)芦荟 大黄各五钱(各15g)木香一钱五分(5g)麝香五分(1.5g)(一方加青黛五钱)。上为末,炼蜜为丸,如小豆大,小儿如麻子大,生姜汤下,每服二十丸(现代用法:为末,水泛为丸,每服6g,日2次,温开水送下)。功用:清泻肝胆实火。主治:肝胆实火。头晕目眩,神志不宁,谵语发狂或大便秘结,小便赤涩。
龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸三方同用苦寒以泻肝经实火,主治肝经或肝胆实火证。但龙胆泻肝汤泻火之力较强,并能清利湿热,用治肝火上炎或湿热下注证,为苦寒直折之方;泻青丸泻火之力较弱,并能疏散肝胆郁火,宜于肝火内郁证,为“火郁发之”之剂;当归龙荟丸亦为苦寒直折之方,方中配用泻下药,故使实火从二便分消,适宜于肝经实火重证,为降火逐邪之峻剂,非实火上盛者不可轻用。

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