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四味健步汤加味治下肢静脉血栓一则

毛某,男,51岁。2004年11月底因左腿肿痛确诊为左下肢静脉血栓,血栓长度20cm,曾在当地住院治疗。医生欲手术去栓,患者畏惧手术,但用静脉抗栓治疗无效。希望服用中药试试。

2005年5月21日开始服用如下汤方:桂枝10g,肉桂5g,茯苓15g,桃仁12g,丹皮10g,赤芍15g,白芍15g,怀牛膝30g,丹参12g,石斛20g,红花10g。服用两月,复查B超下肢静脉血栓已消失。

静脉血栓绝大多部分发生在下肢,而且多为左下肢,患肢肿胀、增粗、疼痛,发病迅速。其并发症肺梗死的发病率和死亡率高,美国每年约有5~20万人死于肺梗死。静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态是下肢静脉血栓形成的三大要素。长期卧床、外科手术后、肾病、静脉插管、心肌梗死、恶性肿瘤、吸烟、口服避孕药、粗暴按摩、肥胖、高龄等均可成为诱发因素。本病的治疗,现代医学主要采取抬高患肢,自患肢静脉滴注低分子右旋糖酐、复方丹参及小剂量溶栓剂,上述治疗持续3天后,症状仍不缓解并加重者,可考虑行介入治疗。中药治疗一般也使用活血化瘀药。

从中医的角度看,患者的瘀血不仅是指下肢血管的血栓,而有其特有的诊断着眼点。首先,患者是一位体格壮实的中年男子,面色暗红,腹部肌肉比较紧张;其次左下肢肿胀疼痛,活动时疼痛加剧;第三既往有痔疮,近日频发。痔疮也是瘀血在下的指征。以上三条,符合瘀血在下的判断。

本案使用的配方由经方桂枝茯苓丸和经验方四味健步汤组成。桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方。

笔者重点说说经验方四味健步汤。该方由芍药、怀牛膝、丹参、石斛组成。主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病,其作用部位以血管为主。许多糖尿病的并发症,如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。本方中的这些药物,大多是古代用于治疗腰腿痛或步履乏力的药物。

芍药是经方芍药甘草汤的主要药物,《伤寒论》用芍药甘草汤来治疗“脚挛急”,有“其脚即伸”的功效。《朱氏集验方》将此方治疗不能走路,改方名为“去杖汤”。《神农本草经》也说芍药“除血痹”。

怀牛膝在《神农本草经》的记载中有“主寒湿痿痹,四肢拘挛,膝痛不可屈伸”之说。唐宋方中多用来治疗腰膝酸软。石斛古代多用来治疗脚弱腰痛。《外台秘要》记载的生石斛酒,用生石斛三斤,牛膝一斤,杜仲八两,丹参八两,生地黄三升泡酒,用于治疗风痹脚弱,腰胯疼冷;《辨证录》记载有石斛玄参汤,用石斛一两,玄参二钱,水煎服,治疗胃火上冲,心中烦闷,怔忡惊悸,久则成痿,两足无力,不能步履。这些脚弱腰痛的病痛,大多是糖尿病引起的,也有的是静脉血栓之类的疾病。经过一段时间临床验证,发现此方效果很好,主要表现为下肢疼痛、麻木、抽筋、浮肿等症状的缓解,有些患者居高不下的血压也能有所下降,有些患者多年困扰的便秘也能解决。

方中的芍药,有赤白两种芍药。习惯认为,白芍以养血柔肝为主,用于肌肉痉挛性疾病为主;赤芍以活血化瘀为主,用于舌质暗紫,或血液黏稠者较多。笔者临床往往赤芍、白芍一起用,用量根据病情调整。如果疼痛剧烈者或大便干结者,芍药的总量可以达到120g。牛膝,有川牛膝、怀牛膝两种饮片,根据习惯,怀牛膝具有补益肝肾的功效,所以对于腰痛脚弱者,用怀牛膝比较好,量可以用至100g。

这个患者的效果还是比较好的。后来随访,在服用中药3个月后,血栓已消,局部遗留血栓囊壳,有肿胀感,痔疮未发,余无不适。目前已经停药。(黄煌 南京中医药大学)

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