心遠堂中医大讲堂 · 第24讲
血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）是反映肾功能状况的简易指标，但它们与肌酐清除率结果并不完全一致。当肾小球滤过率下降到正常人的1/3时，血中肌酐值才明显上升；当肾小球滤过率降低到正常人的50%以下时，BUN才逐渐高于正常；当肾小球滤过率降低到正常人25%以下时，血中BUN才大幅度地升高，其增高程度与疾病严重程度相平行。因此，在排除了肾脏以外因素后，血中Scr、BUN的升高，则标志着肾功能不全。
血肌酐、尿素氮的异常升高属于中医浊毒的范畴。由于慢性肾病的延迁难愈，导致了肾小球的滤过功能下降，代谢功能失调，浊毒不能充分排泄于体外，湿浊内蕴血分，弥漫三焦，遍及脏腑，又瘀血内生。浊毒、瘀血作为病理产物，又反过来进一步损耗正气，致使三焦气机升降失常，清气不升，浊气不降，使机体更加陷入一场瘀闭的恶性循环。
“大黄”对于降低肌酐、尿素氮有特殊的作用。血肌酐、尿素氮的治疗重在祛邪以治标，但祛邪之法又以清湿热、化瘀血为主。因为过盛之肌酐和尿素氮都是属于浊毒之类，其中与湿热、瘀血关系最为密切。湿热内盛，蕴积不化，最易化浊成毒；瘀血留滞、新血不生，也易积浊酿毒，且形成肾性贫血。酒大黄不仅直接荡涤湿热毒邪、通腑泻浊，有利于肠道肌酐、尿素氮等代谢产物的清除，而且还具有明显的活血化瘀功效，有利于瘀滞的祛除，气血的通畅，推陈致新，从而降低血肌酐、尿素氮，为不可多得之将才良药。
“大黄”为什么能降低肌酐？有人把大黄降肌酐的作用归结为通腑泻下之功，认为大黄能加速肠道对于肌酐、尿素氮的代谢，这个观点未免浅薄。具有通腑泻下之功用的药物很多，比如牵牛、巴豆、芒硝、商陆之品，在临床使用中皆不能降低清除血肌酐，且肾衰患者在饮食不节或药物所致的泻泄后，血肌酐是明显升高的，肾功更加下降，说明腹泻是加重肾衰的条件。大黄的降肌酐作用不是靠泻下来实现的。
大黄有透营转气之殊能，大黄的降肌酐作用是靠修复肾脏的病理损伤所实现的。一味大黄，功盖三家承气。承气之证非三阳经之专属，三阴经证中皆有大承气证，世医不能贯通，多惑而不论。六经传变，太阳为表，阳明为里，伤寒以太阳为出入，温病以阳明为出入，故曰伤寒下不厌迟，温病下不厌早。温邪传入三阴之地，皆属营血之分，邪欲转出，必籍阳明之路。大承气者，非专用于阳明胃家实之证，三阴之温证若得转机，必现阳明胃实之证，故曰阳明为里之表也。大黄者，正营分之剂也，透营转气，为其殊能，即使《温病条辨》亦未明指。肾病之络脉瘀阻，即热入少阴之营分也，大黄能入阴透营，使络中之热透转气分，邪祛则肾络自安，肾功修复则肌酐自降，肾病得以向愈。若能明得此义，不仅肾病得治，则伤寒温病亦渐能贯通矣。
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