经方医案：大柴胡汤—肺炎高热心肾功能不全案（胡希恕）

记得父亲（按：指单玉堂先生，北京中医学院元老，针灸学家）当时患肺心病住院，病情发展出现肾积水，导尿失败，其中一位名老提出用麝香外敷肚脐，借其芳香开窍之力或许有效，于是院方派人去山西讨回一点上好的麝香给父亲用上，果然尿液点滴而出，可是也就这样了，终未能解决问题。

父亲病情在恶化，高热、神智昏迷、大小便闭塞不通，已出现心衰合并肾功能不全。院方邀请中医学院的六位名老中医（包括董建华、王绵之、我老师刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三）会诊，有位名老提出心衰合并肾功能不全当以扶正为主，先保心肾，控制住病情。

84岁的胡希恕老诊完舌象脉象后，提出一个与众人截然不同的“峻剂攻下”法并处方案，还说“小大不利治其标”​，必须先解决大小便问题——这就是救人。态度非常果断。众名老念其年事最高，便都依了。但大家都捏着一把汗。服药到第2天，奇迹发生了：大便5次，开始排尿。到第5天，尿量已达正常，肾积水消失，父亲开始下地活动……

后来刘渡舟老在胡希恕老著作的序言中写道：​“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遣药虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之学也。​”​（​《走进胡希恕》​）

本案中胡老用的方是大柴胡汤合桃核承气汤。为什么胡希恕先生能力排众议用大柴胡汤和桃核承气汤？其底气是对两方方证的熟识。虽然患者年高且有心衰和肾衰，但衰竭和减退并不意味着临床就必须用温阳扶正的方药，患者高热、神志不清、大小便不通的病状，这就是使用清热攻下方药的依据。​“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证是否辨得正确。​”​（​《中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕》​）这个案例，可以成为这句话的佐证。另外，理论推演或习惯的思维不能替代或等同临床事实，​“有是证用是方”的思维方式不可忽略。此外，敢于坚持自己的观点，这才是科学家的品质。

经典的宿食腹满病方，传统的和解清热泻下方，具有除寒热、止呕吐、除腹胀、解郁除烦等功效。现代研究提示，此方能利胆保肝、降脂、降压、增强胃肠动力、调节免疫、抗炎、抗过敏、抗内毒素、抑菌等，适用于以上腹部按之满痛为特征的疾病治疗和实热性体质的调理。

柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升（洗），枳实四枚（炙），芍药三两，大黄二两，生姜五两（切），大枣十二枚（擘）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。（《伤寒论》《金匮要略》）

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。(103)

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。(136)

伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。(165)

按之心下满痛者，此为实也。当下之，宜大柴胡汤。（十）。

注：本文摘录自《经方医案》，作者：黄煌等。经典方证中的阿拉伯数字是《伤寒论》原文的序号，中文数字是《金匮要略》原文所属篇的序号。