重用大黄经验
大黄最早载于《神农本草经》,其性寒,味苦;归脾、胃、肝、心、大肠经。其基本功效有泻下攻积、泻火解毒、凉血止血、活血祛瘀、清泻湿热。多用于积滞便秘、血热吐衄、目赤咽肿、热毒疮疡、烧烫伤、湿热痢疾、黄疸、淋证等。临床常用量为5~15g。
张琪重用大黄的经验
首届国医大师张琪教授临床善于运用重剂大黄,现介绍如下。1.通里攻下,急救建功
大黄是中医治疗急危重症最常用的药物,认为大黄具有下瘀血、破癥瘕积聚、荡涤胃肠、推陈致新的功效。现代医学发现,大黄能够活血化瘀,改善微循环,清除胃肠道内细菌和病毒,促进新陈代谢。张氏临床应用大黄治疗急症主要有以下几个方面。
1高热:大黄苦寒,泄下攻积,清热泻火解毒。生大黄能够泻热毒,破积滞,行瘀血,用于实热便秘,谵语发狂,时行热疫,能宣一切气,泄壅滯滞水气,利大小便,去五脏湿热秽浊。张氏临床用于邪毒入里,郁而化热,结于肠腑,阻滞不
通者,每获良效。见症为壮热如潮,腹胀腹痛,腹满拒按,神昏谵语,大便不通或下利清水,一般剂量为15g,最多曾用至50g。
曾治疗一重症病毒性脑炎病人,郭某,男,34岁,持续高热40℃,伴有抽搐神昏,辨证为暑厥,病人大便2周未行,以大承气汤鼻饲,其中大黄用50g,6小时1次,进药2剂,体温降至38.5℃,抽搐消失,再进2剂,泄下硬粪块少许,体温降至37.5℃左右,改大黄为25g,再进2剂,泻下大量污水黏液,体温转至正常。
各种原因引起的中枢性高热,临床表现为体温持续39℃以上,体表无汗,可出现相对缓脉,或血常规白细胞正常,应用物理降温及一般解热药和糖皮质激素类药大多无效。张氏认为这时应用大剂量生石膏、生大黄,清热解毒,通腑泻热,不仅可以有效退热,而且能减少并发症,提高病人生存质量。
另外,张氏根据大量临床实践提出,对于高热神昏、躁动抽搐病人,辨证往往为阳明腑实证,病人一般在重症监护病房,经西医胃肠减压,以及各种引流插管术等,病情危重,有的甚至肠鸣音消失。由于大量应用抗生素,易造成集体菌群失调、口腔真菌感染,所以有时舌诊并不典型,此时应以腹部症状为主,凡腹部胀满拒按者,均可投以峻下之剂,急下存阴。此举可以促进胃肠蠕动恢复正常,泄下在里之瘀热毒邪积聚,确有一泻而解之功。
2急腹症:张氏认为六腑的生理特点是气机运行,泻而不藏,满而不实,动而不静,以通为顺,也以通为用,故“不通则痛”为急腹症的主要病机。所谓不通,一是气血瘀滞,经络阻塞;二是胃肠被有形实邪所阻滞,二者相互影响,其主要病理特点为实热壅滞,气血瘀滯,胃肠阻塞。因属于急危重症,故选药攻下之力宜猛,用量宜足。张氏曾用大黄40g,收效良好。大黄、芒硝为治疗急腹症的要药,如邪热积聚较久,大便坚实,难以攻下,则必须借芒硝之软坚散结润下之功,硝黄合用,相互协同,荡涤胃肠实热,效果甚佳。
曾治一小肠坏死术后病人,高某,男,57岁,术后腹胀难忍,无排气、排便,呃逆呕吐不止,诊为“高位绞窄粘连性肠梗阻”。因采取保守治疗,行胃肠减压,24小时吲引出胃液2000ml,多次灌肠后,仍无排气,有少许粪便,小便黄赤量少。病人呃逆声响,呕吐频繁,难以入睡,舌淡苔黄厚腻,脉沉滑有力。先用旋覆代赭汤解其呃逆。处方:生赭石30g (单包),大黄15g,旋覆花20g,厚朴20g,枳实15g,姜半夏20g,黄连15g,黄芩15g,莱菔子25g,水煎少量多次频服。服药2剂,呃逆基本消除,但仍无排气排便,仍呕吐,腹胀程度较前略有减轻。治
以通腑泄热,破气活血开瘀。处方:海藻30g,大黄25g,青皮20g,厚朴15g,
枳实15g,桃仁20g,三棱15g,莪术15g,莱菔子20g,赤芍20g,生赭石30g,番泻叶15g (后下),甘遂末5g(单包冲服)。服药2剂后,泻下大量秽浊粪块夹有污水,病人随之排气,呕吐、腹胀基本消失。西医复查,肠粘连大部分缓解,以上方去甘遂,大黄减为10g,加西洋参、白术等逐渐调养,共服药月余。随访2年,状态稳定。
3中风:经临床实践,张氏发现中风虽有阳闭、阴闭之分,但以阳闭较为多见。阳闭辨证大多为实热郁结,气血上逆,在治疗上应以泻其实热为主;阴闭者辨证多为痰浊闭塞清窍,治疗应以豁痰开窍为主。阳闭者以大便闭结不通为主要表现,甚至大便7~8日一行,此时神志不清为腑实不通,邪热内扰,导致心神昏蒙所致。治疗当以通腑泻浊、化痰清热为主。
张氏临证时一般喜用大黄,泻下攻积,清热泻火解毒,同时配以化痰之品,岩大便得行,腑实得通,则病人即可转危为安。大黄用量可根据病情,一般15~25g为宜。腑实严重者,可加芒硝软坚散结,以增强泻下之功。阳闭者脑出血,其病机多因邪热迫血妄行,导致血溢脉外,正所谓“热伤血络”。大黄除清热作用之外,还具有止血化瘀的作用,因邪热而导致出血者,邪热除则血自止。且脑出血的特点与其他部位出血不同,离经之血难以排出体外,瘀阻于局部,即为瘀血。此时单用止血之药,往往徒劳无功,而大黄既能泻下攻积,通腑泻热,又能化瘀止血,故大多收效满意。
李某,男,64岁,脑出血,以内囊-基底节区为主,约35ml。病人神志昏迷,右半身瘫痪,口眼歪斜,牙关紧闭,喉间痰声响亮如曳锯,小便自遗,颜色黄赤,大便7日未行,腹部拒按,舌红绛,苔黄厚而干,脉弦滑数而有力。诊为中风之中脏腑,辨证为阳闭,病情特点为痰热内阻,腑实不通,清窍闭塞。治以化痰清热,通腑泻浊,活血祛瘀,开窍醒神。处方:生大黄10g,姜半夏20g,胆南星5g,陈皮20g,黄连20g,黄芩15g,生栀子15g,石菖蒲20g,郁金20g,水蛭5g,生地黄15g,玄参20g,麦冬20g,菊花15g(后下),白蒺藜15g,甘草10g。水煎鼻饲,每4小时1次。给药3剂,牙关已开,小便已基本自知,大便仍然未排,舌红,舌苔黄厚,脉弦滑数而有力。此为痰热与内结之实稍减,前方改生大黄为15g,加芒硝15g(烊化),加枳实20g,厚朴15g。又进药3剂,排大便3次,意识逐渐转为清醒,能简单对话,舌红,苔黄白而干,喉间痰鸣基本消失。一诊处方再进3剂,神志基本清楚,语言表达基本流利,但右侧半身不遂无明显变化,以大秦艽汤、补阳还五汤、地黄饮子交替加减化裁,又服药50余剂而基本痊愈,随访至今稳定。
4顽固性水肿:张氏治疗肝硬化重症腹水、肾病综合征高度腹水、结核性腹膜炎高度腹水,往往用大黄、甘遂,配以枳实、厚朴、三棱、莪术、槟榔、牵牛子之类,效果满意。
大量腹水,胀满严重者,一般健脾利水之剂无效,然而峻剂攻下,容易损伤正气,同时腹水消退后,腹胀减轻,只可暂时宽松,停药后腹水又再度聚集,腹胀如故。此时如果不用峻剂攻下,则水无出路,病情必生他变。因此,只要肝硬化病人尚未出现便血昏迷,肾病综合征以及结核性腹膜炎病人一般状况可,尚在可攻之时,张氏往往果断应用峻剂攻水,以消除其胀满,常用舟车丸加减化裁。以甘遂、大戟、芫花攻逐脘腹之水,上三药先以醋炙后再入药,以减少对胃肠道的刺激。以大黄、牵牛子荡涤胃肠实热,泻下攻积,其用量根据病人体质以及蓄水程度而定。大黄一般用量为15g,最多曾用到50g,但要注意中病即止及适时减量。药后排出大量水样便,随后小便增多,此时张氏再用茯苓导水汤之类健脾行气,使尿量逐渐增加,腹水也随之逐渐消除。
曾经治一肝硬化病人,王某,44岁,肝炎后肝硬化失代偿期,一般状态较差,身体羸瘦不支,面色黧黑,巩膜黄染,口唇干燥,高度腹水,腹部膨隆,B超显示肝脏已明显缩小,脾大位于肋下3横指,脘腹胀满不能饮食,大便不爽,3日1行,小便黄赤量少,舌质红,舌苔白厚而干,脉沉弦滑。辨为肝胆血瘀,无力运化,湿邪困脾,郁而化热,水湿与邪热交互为患。处方:生大黄15g,茵陈50g,生栀子15g,枳实15g,厚朴15g,半夏25g,泽泻15g,陈皮15g,黄连15g,黄芩15g,砂仁10g,知母15g,姜黄15g,猪苓15g,茯苓15g,白术20g,甘草10g。水煎,每日1剂。服药7剂,尿量有所增加,腹部略觉宽松。前方加槟榔20g,二丑各20g,甘遂末5g (冲服),水煎,每日1剂。服药7剂,尿量显著增加,24小时2500ml左右,大便基本1日1行,去甘遂,改大黄为10g,茵陈为30g。病人先后服药30余剂,腹水全消。又以鳖甲煎丸之类加减,服药半年余,肝功基本正常,可上班正常工作。
吐血、衄血、血尿:阳明为多气多血之经,若阳明热盛上亢,则可引起血随气逆,发为吐血、衄血,一般止血药效果不理想。生大黄苦寒泻热降逆,能使邪热除,逆气降,而血归其经。《金匮要略》中泻心汤,大黄与黄连、黄芩合用,即以大黄为主药,直入阳明,降逆清热。张氏曾以大黄与赭石、黄芩、黄连合用治疗多例急性吐血、衄血,不仅起效迅速,而且远期疗效巩固,基本无复发。其辨证要点为舌质红绛,舌苔干少津或色黄,脉滑实有力。
尿血的病因甚多,属邪热蕴结,迫血妄行,血溢脉外者,张氏必用大黄与
桃仁泻热化瘀止血。大黄为泻热止血良药,凡急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系感染,症见舌质红或红紫,脉滑数而有力,小便短赤,无论肉眼血尿或者是镜下血尿,屡用屡验,但大黄用量宜小,以5~10g为宜,防止用量过多。大黄不仅止血,且有清热利水之功,八正散中加入大黄5g,治疗热淋往往事半功倍。
2.清热化瘀,通利软坚
张氏善用大黄治疗前列腺疾病,认为慢性前列腺炎及增生的主要病机为肾虚导致膀胱气化失司,日久湿热瘀血阻滞。治疗上强调扶正与祛瘀并重,补益肾气助膀胱气化以扶正,清热利湿、活血软坚以祛瘀。在祛瘀的问题上,主张清热泻火与消痰软坚并用,以大黄、桃仁为药对。生大黄泻下攻积,清热泻火解毒,活血祛瘀,既泻阳明实热,又通利小便,化痰止血;桃仁活血化瘀,润肠通便,擅治血结、血燥、血秘。大黄与桃仁配伍即取法《伤寒论》桃仁承气汤之意,活血化瘀,通利泻热,消瘀滞、破瘀血以利水道,治疗下焦蓄血。大黄又可治尿道痛,为治疗前列腺炎及增生的良药,但应注意用量,一般为7~15g,多则易致泄泻;桃仁一般用量为15~20g。方中加入大黄、桃仁不仅起效迅速,而且远期近期效果均好。
3.蠲除浊毒,维护肾功
慢性肾衰竭,张氏大多辨为湿浊邪毒贮留。邪毒郁久化热,湿热上泛,脾胃升降失司,转枢不利,出现胃脘胀满,恶心呕吐,口气秽浊,周身以及口中有氨味,舌体肥大,舌苔垢腻,脉弦滑或沉滑。其治用大黄苦寒清泻热结,蠲除浊毒,同时配以砂仁、草果、苍术、藿香芳香醒脾,化湿辟秽,二者相互调济,既不苦寒伤胃,又无辛燥伤阴之弊,用后肌酐、尿素氮得以迅速有效下降,其临床症状也常常随之而愈。大黄一般以醋炙后入药,用10~15g,具体用量应根据病人大便次数加以调节,以每日2~3次为宜,且泄下物应为基本成形的软便,而不应为稀水,防过分泻下,损伤胃气。中医治疗慢性肾衰竭大多从泻下立论,以不同的药物、不同的途径促使肌酐、尿素从大便乃至皮肤等其他途径排出体外,其中大黄的应用频率最高。张氏认为,大黄为苦寒泻热药,临床用于慢性肾衰竭,表现为舌质红,舌苔黄,大便干燥闭结,辨证为湿热浊毒内阻的较为适宜。
如治刘某,女,47岁,2002年6月17日初诊。既往慢性肾小球肾炎病史19年,慢性肾功能不全发现5年,病人面色萎黄无华,头晕腰酸,倦怠乏力,舌质淡紫,苔薄白,脉沉细无力,大便溏泄,1日2~3次,血清肌酐512.3mmol/L,尿素氮14.24mmol/L,尿蛋白(++)。辨证为脾肾两虚,湿浊内阻。治以补脾益肾,
辅以化浊活血。处方用白芍、川芎各15g.生地黄、当归各20g,红参15g,白术、何首乌、菟丝子各20g,茯苓、半夏、桃仁、丹参、陈皮、山茱萸各15g,大黄7g,甘草10g,水煎服。病人服药21剂,体力明显增加,大便1日1~2次,成形。效不更方,再服28剂,血清肌酐345.6mmol/L,尿素氮9.18mmol/L,尿蛋白阴性。病人先后服药114剂,血清肌酐159.4mmol/L,尿素氮8.25mmol/L。病人除仍稍觉乏力之外,无明显不适。
4.泻热清心,豁痰醒神
张氏观察狂躁型精神病大多由痰火扰心所致,以大黄与礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等合用治疗,屡用屡验。其临床表现大多为颜面红赤,双目怒视,头痛不寐,大便闭结不通,舌质红,舌苔黄或黄厚腻,脉弦滑有力,呼号怒骂,浑不知人,不避亲疏,力大异常,打人毁物,甚则登高而歌,弃衣而走等一系列阳热亢奋的症状,治疗以泻热化痰为主,其中大黄用量宜10~15g,可用到30g,同时配伍礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等,病情特严重者可加大甘遂用量。
刘某,女,24岁,因婚姻问题而发病,终日躁扰不宁,打人毁物,夜不能寐,脉沉实而有力,舌质绛,苔黄厚腻,先投以礞石滚痰丸,大黄用20g,加桃仁、郁金、菖蒲,服药7剂,病情无明显变化,加入甘遂10g,芒硝15g,从服第2剂药起,每日泻下7~8次,精神症状明显好转,家属惟恐泻下次数过多,病人难以承受。张氏但言此病为痰热郁结、化火扰心所致,应除恶务尽,防止复发,坚持服药。病人继续服药后,大便次数逐渐减少至每日2~3次,神志进一步好转,连续服药月余,病情基本痊愈,随访至今,状态稳定。
张氏认为此例始终大黄与甘遂、礞石同用,一度泻下较重,但不泻则痰热不能尽除,继续服药泻下次数反而减少,为邪气渐退之兆,同时神志逐渐清醒,说明治疗得当,用药不必拘泥于定式。另外,芒硝、甘遂毕竞属于峻药,作用猛烈,临证时重症则合用,并要注意防止病重药轻或峻剂轻投。
仝小林重用大黄的经验
中国中医科学院广安门医院仝小林教授认为大黄攻补取决于用量的大小,小剂量以“补”为主,大剂量以“攻”为主。大黄小剂量(3g以下)有健胃助消化作用;中等剂量(1~2g大黄粉冲服,或6~12g煎服)有缓泻、逐瘀作用:大剂量(15~30g)其通泻攻逐之力颇强。研究表明,大黄含有两种相反的成分-蒽醌衍生物的苷类和鞣酸及其相关物质。前者能刺激肠蠕动而导致泻下,后者有收
敛作用而能止泻。大黄在生用、大量、短煎的情况下有泻下性能,但在制用、小量、久煎的情况下,泻下性能减弱,同时出现止泻性能。近年来,有不少报道用大剂量大黄(一般用30g,多达100~200g,甚至有重用500g的个案,均为汤剂)治疗急性胆囊炎、出血性坏死性肠炎、流行性出血热、急性胰腺炎及急性黄疸型肝炎等疾病,取得了明显的疗效、未发生明显的不良反应。仝氏曾重用大黄治糖尿病肾病肾衰竭失代偿期获得满意疗效。
张某,女性,53岁。患2型糖尿病21年,合并糖尿病肾病6年,于2008年7月28日初诊。症见:乏力甚,口干不欲饮食,小便少,大便干结,腰沉,双下肢不肿,舌红,苔黄厚干,脉细弦数。实验室检查略。西医诊断:2型糖尿病,糖尿病肾病,慢性肾功能不全失代偿期。中医诊断:消渴,虚劳。治法:疏通肾络,排泄浊毒。处方:大黄附子汤加减。药用生大黄30g,附子9g,茺蔚子30g,泽兰30g,泽泻30g,滑石30g,丹参30g,鸡血藤30g,荷叶15g。
2008年10月8日二诊:诸证、舌脉大致同前,实验室检查显示肾功能有所好转,守原方治疗。
2009年7月22日三诊:患者服上方为主,随证加减汤药9个月余,患者诉食可,二便不通畅,口干不明显。仍乏力,腰酸。舌红,苔黄白相间、厚腻。辅助检查提示肾功能进一步好转。长期随诊,病情稳定。
患者为糖尿病肾病,已进入肾功能不全失代偿期。基本病机为久病后肾阳虚损,肾络瘀阻,开阖不利,生湿生浊,久则蓄积成毒。肾气虚惫则见乏力,湿浊泛溢,故见纳呆、便秘等清阳不升、浊阴不降之症状。大黄附子汤为《金匮要略》的方剂,原治中阳不足、寒结成实之腹痛。因其切合阳虚并有实邪停滞之病机,故以之为治疗糖尿病肾病的主方。本案重用大黄其意不在通下热结,而在排泄浊毒,使邪有出路,以减轻浊毒对肾络的损伤。药理学研究表明,大黄能效减轻氮质血症,可用于慢性肾衰竭的治疗。
颜德馨重用大黄治胰腺炎
近年来随着胆囊炎、胆结石、胆道疾患的增多,急性胰腺炎的发病率有逐年增高之趋势。急性胰腺炎中最凶险的急性出血坏死型,过去都常规采用早期手术疗法,即一旦诊断明确,立即施行手术,但结果不能令人满意,不仅术后并发症多,死亡率仍高达40%左右。国医大师颜德馨教授创净胰汤即为综合止痛、解痉、抗炎、抑制分泌作用而制定的一张有效方剂。
组成:柴胡9g,黄芩9g,姜半夏9g,白芍15g,生大黄9g,地丁草30g,芒硝9g,川厚朴9g,黄连3g,木香9g,延胡索9g。
加减:兼有胆囊、胆道疾患出现黄疸者,加茵陈30g,山栀子15g,金钱草30g,龙胆草15g:有蛔虫骚扰胆胰者,加乌梅10g,苦棟子皮各15g,使君子9g,槟榔9g。
丁某,男,46岁。宴会后腹痛如锥如裂,拒按,呕吐,高热,高度黄疸,血尿淀粉酶及白细胞分类均剧高,拟诊急性胰腺炎入院。立即予生大黄10g泡饮,复投净胰汤2剂,每3小时服1剂,服药1小时后大便畅通,排下粪便恶臭,腹痛渐安,翌晨热退,黄疸减轻,实验室检查次第恢复正常,调理旬日而愈。
颜氏认为,该病病机始终贯穿一“瘀”字,由瘀而结,继之以闭,以陷,为三部曲。治疗时按急症急攻为原则,需采用大剂量生大黄,一般一次量为10g,每天至少用30g,还可参照症情加量,以舌苔黄腻程度及大便次数为调整药量的标准。大黄破瘀攻积,启闭提陷,一专多能。我院曾治疗急性胰腺炎150例,与西药治疗150例做随机对照观察,结果证明有效率相似,但净胰汤组胃肠减压、症状、体征消失明显优于对照组,退热最快1天,平均3.6天;血象白细胞恢复正常最快2天,平均5.3天;血尿淀粉酶测定,平均恢复正常为12.8天,平均住院15.4天,住院费用比较低廉,与对照组相比,具有一定优势。
急性胰腺炎治疗当立足于疏、清、攻三字诀。所谓疏,即疏泄肝胆以畅气机;所谓清,即清肝胆实火,三焦湿热;所谓攻,即荡涤肠腑,洁净积垢。与瘀有密切关系的气滞、血蓄、痰阻、热结、湿蕴、食积,都能导致腑闭。大黄以过关斩将见称,故以之为君,参合诸药,各具精能。其作用机制大致如下:1抑制与急性胰腺炎发病有关的多种胰酶,如胰蛋白酶、胰弹性蛋白酶、胰糜蛋白酶、胰激肽释放酶、胰脂肪酶等;降低奥狄括约肌张力,增强肠蠕动、推进能力,有利于及时地将被激活的胰酶和被消化的坏死组织所产生的毒物尽快排出;3有抗厌氧菌作用,而重症胰腺炎大多合并厌氧菌感染。对重危急性胰腺炎的治疗构想包括:1血蓄腑闭,净胰汤加重生大黄剂量,可用24~30g:2内陷厥阴,主以三甲饮加活血化瘀之品;3瘀阻厥脱投急救回阳汤。这些经验在中医攻克急症中,每有所得,故志之。
陈礼权重用大黄治阳明重症
陈氏于某年正月,应患者家属之请到内江市中区某地诊治一老年妇女,年届86岁,主诉:胃腹胀满,大便不行,心悸不得平卧。望其全身尽肿,脉实,舌红起芒刺,苔黄厚而干。按腹部胀满,左下腹索状明显。气怯声低。众家属皆谓当
死,已做好了归西之一切准备。沉吟片刻,告知家属道:此病势垂危,唯有一法可救,用之或死,不用则必死,如用之还可于死中求生。众家属承诺愿意一试,但不许用人参(怕用后死不死、活不活的,农村传说用参之后会明显延长死亡时间),虽私下摇头,但仍许为之治病。方用生大黄100g另炖服,芒硝10g冲服,枳实10g。另给大剂补中益气汤,以大剂量潞党参代人参候用。先服用大黄水,觉腹中鸣响之时服用补中益气汤,以防气脱,同停服承气汤。承气汤尽剂腹内方有动静,急以补中益气汤进之。历2小时许,下软便甚多,而无泻下之意,其病遂起。
1剂服完,已然能起床稍事行动,舌上芒刺已退,苔薄略黄,于是改用麻子仁丸加以养阴润肠之品调治1周而愈。
本案为阳明腑实重症,非生大黄不能解除,但年事已高,药量不易掌握,如此剂量之下,如非药病相得,必将亡于顷刻矣。
本篇文章来源于微信公众号: 茯苓仙君的百花园