透析太好，反而不好，肾脏喜欢你透得“差点儿”

今天会诊了一位腹膜透析一年的尿毒症患者。主管大夫说，患者的就诊原因是尿量变少了，日尿量从1200ml降到了600ml，掉了一半。

我在医办室里，看了看患者之前的治疗记录，发现患者没用过1.5%的腹透液，一开始腹透就用的艾考，于是就问主管大夫：

“患者的水肿严重吗？”

主管大夫说：

“不严重，一点点。”

我又问：

“他的脑钠肽高吗？有心衰吗？”

主管大夫说：

“不高，没有心衰。”

听到这里，我好像知道了点什么，于是叫上主管大夫：

“走，看看患者去。”

到了病房里

我捏了捏这位患者的小腿，没有水肿；又捏了捏脚踝，有浅浅的指凹，如主管大夫所述，水肿不严重，一点点。

我又听了听患者的心脏：心率大概90多，稍微偏快；A2亢进；无湿啰音。看来肾衰竭发生之后，心脏受了点影响，不过影响不大，在尿毒症群体里他的心脏算是好的，毕竟是年轻人，而且才腹透一年。

“你心率稍微有点快，这是贫血和交感神经兴奋的结果，我们再纠正一下。平时活动身体有没有呼吸困难、气喘？”

患者说：

“没有，感觉不出来。”

“平时身体也不显肿、体重没增加是吧？”

“不肿，体重我还减了十多斤呢。现在得病了，太胖了不好。”

我看了看他带来的腹透液，果然是艾考：

这是一种脱水比较强的腹透液。如果患者腹透不彻底，会用到它。

大多数腹透患者从1.5%的腹透液起用，等1.5%透得不彻底了，就换2.5%的，或者换艾考，很少会一上来就直接用艾考。我让他明天把艾考停了，他不适合。

为什么他不适合呢？

因为脱水太多，肾脏就排水就少了，尿量就少。肾脏这个器官，太累了不行，太闲了也不行，太闲了功能会退化、加速衰竭。患者之所以选择腹透，很大一部分原因是看中了它透得比较“温和”，给肾脏的任务不轻不重、刚刚好，为肾脏模拟出一个“健康工作”的环境，延长剩余肾功能的寿命。

假如刚一腹透就直接用艾考，相当于直接把肾脏辞退了，丢了工作的肾脏就没活路了。病肾就像病人一样，需要轻松点但最好有个工作，我经常嘱咐病人适当多休息、别劳累，但从没让病人把糊口的工作辞了。

这个患者为什么直接用艾考？

因为从一开始就没想要保护剩余肾功能。

他发展到尿毒症时，先用的血透，血透是一种消耗肾功能很快的透析方式，每隔3个月肾功能减半。血透一个月后换为腹透时，也没有想怎么保护剩余肾功能，一步到位用上了“透得彻底”的艾考腹透液。这么一搞，透析是大大的成功了，肾功能却大大地失败了。

透析是一种“伤肾保命”的医疗措施，弃车保帅副作用明显，所以我们在伤肾和保命之间得掌握平衡：

1、如果一个患者，生命很危险，急需保命，那么就透得彻底，把命保住，损失剩余肾功能是“有价值的代价”。

2、如果一个患者，生命没危险，就不宜一上来就把水脱得那么彻底，丢掉剩余肾功能会导致少尿、无尿、并发症丛生。这时就该模仿肾脏的健康工作状态，给它一点毒素让它排、让它运转功能，有利于延年益寿。

这是一个平衡，不能做得太过，透析也不能透得“太好”，过犹不及。

为什么我一开始问主管大夫：这患者水肿严不严重？脑钠肽高不高？有没有心衰？就是看这患者的风险程度，有没有到必须用艾考的地步。没到那地步的话，还是应该多照顾一下肾脏的剩余功能。肾功能平衡好了，患者的尿量也就上来了，他的生活质量、预期寿命也就高了。

最后，血透也是一个道理。刚开始透析，别上来就一周三次，那是老透友的方式：肾功能彻底没了、心肺并发症来了，只能一周三次来保命。我们尽量安排患者一周透一次+保守治疗，如果肾功能可以恢复到停掉透析的程度，那最好；恢复不到那程度，就尽量少透析几次，这样能少受点罪、多享点福。

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本篇文章来源于微信公众号: 石伟医生