修元健康网［关键词］臌胀;临证经验;名医经验;熊继柏
熊继柏教授(以下尊称熊老)，国医大师，从事中医临床六十余年，善于辨证论治，精于理法方药。笔者有幸跟师学习，收获颇多，现将熊老治疗臌胀的临床经验介绍如下。
熊老认为本病病因分为内因及外因。内因主要与情志所伤、劳欲过度、病后续发等有关。《医学衷中参西录·论血臌治法》曰:“血臌之由……或因暴怒动气，血随气升，以致血不归经，而又未即吐出泻出，遂留于脏腑，阻塞经络。”张锡纯认为，血臌多由用力过度或暴怒所致，气血异动，气机引动血液，导致血不能归经，滞留于诸脏腑中，产生血臌。《金匮悬解》曰:“女劳之家，纵欲伤精，泄其肾肝温气，水寒木枯，脾败湿作，则病黑疸。久而腹如水状，鼓胀不消，则水木为贼，而中气崩溃，不可治也。”黄元御认为房劳易损耗身体先天之精，纵欲过度，后天不能滋充先天，肾精亏虚日久易损及机体阳气，肾阳虚水泛，失于开阖，肝气瘀滞，水气停于中焦而发病。外因主要与酒食不节、虫毒感染等有关。隋代巢元方的《诸病源候论·蛊毒病诸候》提及了外感水毒，并首次提出了“寄生虫致蛊”的观点;明代张景岳在《景岳全书·肿胀》中描述:“少年纵酒无节，多成水臌”;清朝唐宗海认为“血臌”的发病与接触疫水，感染“水毒”(血吸虫)有关。熊老认为，本病发病缓慢，病位在肝、脾、肾三脏，多由水湿内停、湿热聚集、瘀血内阻导致，病机为本虚标实，虚实夹杂;本虚为肝、脾、肾俱虚，标实为气、血、水互结于中焦;基本病理因素是气滞、水停(湿邪困于脾)、血瘀(血不利则为水)，三者各有侧重又互相为患。
《素问·标本病传论》云:“间者并行，甚者独行”，即指的是疾病的标本缓急。熊老指出，治疗疾病的关键在于认清病势之缓急与病情之轻重。凡有两种以上证候出现者(一种疾病亦会有两种证候)，要认真审清病势，病势不急不重者，可以按“间者并行”治之;若有一种证候危急，短时间内不予挽回则有恶化趋势者，必须按“甚者独行”治之。《金匮要略》曰:“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”在疾病发生发展的过程中不乏痼疾兼见新病的情况，一般应当遵循先后缓急的治疗原则，先治新病卒病，后治久病痼疾，或者两者兼顾。否则，不仅新病难以速愈，而且还可能加重痼疾，致生他变。当患者出现臌胀时，病情多有一定进展且紧急。因此，应先缓解当下的症状，如腹水、腹痛、纳差、乏力等。待“标证”缓解后，再治疗“本证”。臌胀原发病多由肝病导致，多见肝硬化、肝癌等，故后期应予软肝、散结、消积块、强体质之法。
熊老认为臌胀起病初期，多为气臌。其典型特点为按之空空然，不坚，叩之如鼓，腹胀喜太息、嗳气，嗳气或矢气后胀减，口苦，舌苔薄白腻，脉弦。究其原因，初期肝气郁滞，脾运不健，气机不畅，发为臌胀。但因气滞重而湿浊尚轻，故腹胀却叩之如鼓，嗳气或矢气后，自觉为快。熊老多治以疏肝理气、运脾利湿消胀，予柴胡疏肝散合胃苓汤治疗。前方以疏肝理气为主，后方以运脾利湿消胀为主。
2.2.2 中期
臌胀发展到中期多见水臌。若临床见状如蛙腹，按之如囊裹水，尿少、肢肿，周身困乏无力，怯寒懒动，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻，脉滑者，此为水湿困脾，脾阳不振，辨证为寒湿困脾证，治以温阳健脾、行气利水，方用实脾饮治疗。方中白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳，厚朴、木香、槟榔、草果、陈皮行气健脾祛湿，茯苓、泽泻利水渗湿。胁痛腹胀者，加郁金、香附、青皮、砂仁理气通络。常合用五皮饮，其中茯苓皮健脾利水，生姜皮辛散助阳、散水之阴邪，大腹皮下气行水，陈皮利气调中、醒脾化湿，桑白皮泻肺利水。还可酌情加五加皮祛风胜湿，地骨皮退热补虚。
临床见腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢;舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数，辨证为湿热证者，治以清热利湿、消胀除满，方用中满分消丸。该方由半夏泻心汤、六君子汤、四苓散等方加减而成、其中黄连、黄芩、茯苓、猪苓等清热利湿，佐以半夏、干姜辛开散结，枳实、厚朴消除胀满，人参、白术培补中气。火势较重者，加牡丹皮、栀子、白茅根清肝火;若湿热较轻，则取中满分消丸中的四苓散加茵陈，注意中病即止。
2.2.3 后期
臌胀后期多由水饮内停逐渐发展，郁而化热，深入血分，多见瘀血内停、湿热夹瘀之像。瘀血内停见腹大坚满或脐心外突，脉络怒张，胁下积块、癥结，痛如针刺，面色黧黑，或见面、胸、臂红痣血缕(蜘蛛痣)，手掌赤痕(肝掌)，舌质暗或有瘀斑，脉涩;治以活血化瘀，常用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤加减。湿热夹瘀则常用二金汤合三甲散加减。其中二金汤具有利胆、利水、行气之功，方中鸡内金、海金沙乃疏肝利胆退黄之专品，厚朴配大腹皮行气除满，通草配猪苓利水以消肿。三甲散主要用于祛瘀散结消积块。若见肝脾肿大，舌下脉络迂曲等血瘀之象，可加三甲散。
实臌除了以上说到的气臌、血臌、水臌，还有食臌、虫臌。虫臌主要有血吸虫臌和蛔虫臌。随着生活水平和卫生意识的提高，血吸虫和蛔虫逐渐被消灭，故虫臌发病较前减少。臌胀病理性质总属本虚标实，初起多为实证，若干预不当则发展为虚证。熊老认为“久病多虚、久病多瘀”，对于臌胀主要有两种情况:一是臌胀病久不愈，运化无力，湿浊中阻，郁而化热，湿热伤津，损及肝肾之阴，出现头晕耳鸣、腰膝酸软、心烦少寐、齿鼻衄血、舌红少苔，可用六味地黄丸、一贯煎。另一种为肝病日久累及脾土，在臌胀的基础上还可见精神疲倦、面色淡黄、纳差等，治疗上应虚实兼顾，健脾除湿，在消臌的同时注意补益脾胃，可加六君子汤、神术散等。熊老认为，在临床诊治臌胀时应辨清实臌和虚臌，临床常见互化夹杂，应根据其临床表现辨别疾病的本质。
若出现黄疸变证，表现为身目黄染如金，倦怠乏力，烦躁不宁，纳食欠佳或不欲食，恶心厌油，肝区胀痛，腹部膨隆，双下肢水肿，尿少如浓茶，大便溏;舌暗红、苔黄腻，脉弦滑。应治以清热解毒、利湿退黄，代表方是甘露消毒丹，由滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、白蔻仁组成。若出现出血变证，轻者表现为齿衄、鼻衄或皮下瘀斑，重者病势突变，大量呕吐鲜血或大便下血;舌红、苔黄，脉弦数。此时当用犀角地黄汤清热泻火、凉血止血，其配伍赤芍、牡丹皮泄热散瘀，寓有“凉血散血”之意，用治热入血分而见耗血、动血之证。若形成大小便不通之症，为关格之候，极易进一步发展，陷入肝昏迷，此时宜用宣清导浊汤，通利二便，导湿浊之邪从二便而除。若出现昏迷，即现代医学之肝性脑病，熊老按“邪闭心包”论治，其中又有热蒙心包与湿浊蒙蔽心包之别。湿浊蒙蔽心包以静卧嗜睡、神情淡漠、语无伦次、舌苔厚腻为主症，选用菖蒲郁金汤。热蒙心包昏迷以高热、神昏、肢厥、胸腹灼热、舌绛、脉数为主症，予清营汤送服安宫牛黄丸。
刻诊:腹部膨大，目睛微黄，小便量少而黄，口苦，面色淡黄而晦。查体:腹部按之尚柔软，未扪及肿块。叩诊腹部呈移动性浊音，按之如囊裹水，状如蛙腹。双下肢水肿较甚，按之不起。舌红、苔薄黄腻，脉弦细数。
西医诊断:肝硬化。中医诊断:臌胀，湿热蕴结证。治法:清热利湿，利水消肿。予以茵陈四苓散合五皮饮加减治疗。方药组成:茵陈30g，茯苓30g，猪苓15g，泽泻15g，炒白术10g，茯苓皮20g，大腹皮10g，桑白皮15g，生姜皮6g，陈皮10g，厚朴15g，栀子10g，牡丹皮10g，赤小豆30g。10剂，每天1剂，水煎，分2次服用。另予熊胆粉6g装胶囊10个，每天吞服1个。
1月16日二诊:患者腹部胀大较前好转，叩之仍有腹水，双下肢水肿明显减轻，目黄已减，舌红、苔薄黄腻，脉弦细数。治以清热利湿，行气利水。予中满分消丸加味治疗。方药组成:党参10g，鸡骨草15g，炒白术10g，茯苓30g，猪苓15g，泽泻15g，陈皮10g，甘草6g，厚朴15g，枳实10g，黄连3g，黄芩6g，片姜黄10g，知母10g，砂仁10g，茯苓皮30g，大腹皮10g，五加皮10g，干姜2g。5剂，每天1剂，煎服法同前。另予熊胆粉6g装胶囊10个，每天吞服1个。
1月22日三诊:腹胀进一步减轻，下肢水肿基本好转，二便正常，舌红、苔薄黄腻，脉弦细数。仍以清热除湿、行气利水为法，原方继服15剂以巩固疗效。
按语:该案臌胀而见下肢肿，小便黄，舌红、苔黄腻，脉象弦数，为湿热蕴结所致。故以清热利水为法，佐以行气化湿之药，气行则水随之化，使肿胀消除。茵陈四苓散方中茵陈清热利湿，猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，白术健脾燥湿。五皮饮中茯苓皮甘淡，实脾土而利水;生姜皮辛散，宣胃阳而散水;大腹皮辛温，行气宽胀，利水退肿;陈皮利气调中，醒脾化湿，令气行则水行，脾健而防水之堤自固;配桑白皮泻肺以清水源，源清流自洁。加用熊胆粉装胶囊吞服，因其苦寒，入心、肝、胆经，常在肝胆疾病、皮肤外科疾病中使用，以增强清热解毒之效，又可免除患者饱受胆粉之苦、入口之难。
二诊患者水肿好转，说明辨证思路正确，此时在去标的同时应治本。患者舌红、苔黄腻，脉数，一派火热之象，故在利水的同时加入清热之品，改用中满分消丸清利湿热。与原方相比，该方中党参、炒白术均可健脾行气，鸡骨草清热解毒，黄连、黄芩分清上中焦湿热，厚朴、枳实、砂仁行气除胀，少量干姜辛散，全方配伍精准，遣方用药均有法可依，有理可寻，故三诊见症状迅速好转。
来源：《湖南中医杂志》第38卷第7期
作者：肖楠，湖南中医药大学；卓丹，湖南中医药大学；文维农，国医大师熊继柏传承工作室；臧秋迟，湖南中医药大学；毛宇，湖南中医药大学；刘利娟，湖南中医药大学第一附属医院；姚欣艳，国医大师熊继柏传承工作室、湖南中医药大学第一附属医院大学第一附属医院，湖南长沙，410007)
基金项目:湖南省中医药科研计划重点项目(2021066);第三届国医大师传承工作室建设项目(04－19－02)