修元健康网作者单位：浙江中医药大学附属杭州市中医院心血管病科（杭州 310007）
祝老师认为可将本方用于心衰阴阳两虚不相维系致上热下凉之证。方中重用熟地黄、山药峻补真阴，加附子阴中求阳，山萸肉、生龙骨、生牡蛎可收敛固涩、维系阴阳，杭白芍敛阴潜阳，茯苓安神利湿，又可以防止诸药滋补滞腻。本方以补阴为主，助阳为佐，重用收敛以固脱，乃仲景肾气丸加收敛之品演化而成，既可补益气血阴阳，又能收敛固脱，敛浮阳之欲上越，制约向上之病势，故对心衰之下焦阳虚出现喘逆、自汗出、心悸等诸症，能起到标本兼顾的作用。全方法度严谨，动静结合，轻灵流畅，用以治疗下焦阳虚之心衰，药后乃阴阳既济。
祝老师常将此方用于心衰水肿三焦阳虚型，其认为水肿是由于全身气化功能障碍所导致的，主要与肺、脾、肾三脏有关。肺于上焦，为水之上源，肺伤则肃降失司，不能通调水道；脾为中焦，脾失健运则不能升清降浊；肾居下焦，肾阳不足，则不能化气行水，三焦水道为之壅滞，则水肿顽固难愈。故水饮之邪，需阳气宣通、气化正常，才能使水道畅通。《景岳全书肿胀》云：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。”又《丹溪心法·水肿》曰：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。”故方中以苓桂术甘汤为基础，治疗上焦停饮，茯苓益脾助阳，淡渗利湿，桂枝甘温化阳，能升能降，两者合用，一利一温，颇具温化渗利之妙。人参、白术以健脾助运，再加上炙甘草、干姜、附子，乃有四逆汤之意，既能补中焦之脾阳，又能温固下焦之肾元，人参联合附子共同组成参附汤，再协同桂枝以加强补下焦肾火而回阳的作用。威灵仙则善于通行经络、祛风除湿止痛，与人参合用，在治疗气虚小便不利方面有很好的疗效，且能行气通利，又能防止白术、炙甘草补气过而碍胃。全方诸药调和，共助三焦之阳气宣通，三焦畅利则水液运行无阻，水肿尽消。
祝老师认为，可用此方治疗中焦阳虚，痰饮内停所致的心衰。此方乃遵从张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。理饮汤可以看作是苓桂术甘汤的变方，在温阳化饮的基础上，加入温中燥湿行气的药物，起到通阳化气行水的作用。方中桂枝通阳利水，干姜温中运脾，助桂枝温阳化气，茯苓、白术、炙甘草健脾消饮，合陈皮理气通阳，厚朴燥湿行气，白芍平肝。全方可振奋中焦脾胃阳气，阳气通达则升清降浊，痰饮尽除。祝老师在临证时每每合方，若心衰合有乏力胸闷、气短气促者，可加入生黄芪，党参或生晒参，以加大补气之力；若气虚湿盛，下肢浮肿明显，可酌加猪苓、泽泻，取五苓散之意以温阳化气，利湿行水；若痰浊壅盛，可加用半夏、细辛加大温化痰饮之力；若脾肾阳虚，黎明泄泻，则去厚朴、白芍，加肉豆蔻、补骨脂、党参，取四神丸合理中丸之意以温阳止泻；若阳虚日久，肾阳衰微，四肢不温，腰膝酸软，常加附子取真武汤之意，以温肾助阳，化气行水。
祝老师将该方常用于心衰发作后出汗、喘逆、怔忡、气虚懒言、气短等症，其认为心衰发作时主要病机为元气外脱，与本证不谋而合，心功能改善后部分患者仍然存在汗出，此汗证乃“虚劳汗证”，故不宜用升、柴等发散之品，此时可予来复汤治疗。方中重用山萸肉补肝固脱，龙牡合用，为固肾摄精、收敛元气要药，山萸肉之收，得龙牡之涩，元气即可固而不散。芍药平肝敛阴止汗，潞党参、炙甘草共厚中土之气。全方共奏补气固脱之功，这和来复汤的名称含义一致：地雷曰复，厚土而敛浮火也。
祝老师临证常运用此方加减治疗慢性心衰急性加重气喘明显者，或心源性哮喘，或肺心病导致的心衰。本证因肾虚冲气上逆所致，故用人参补中益气，代赭石降逆平冲，生龙骨、生牡蛎潜镇收敛，芡实、淮山药健脾补肾纳气，白芍、山萸肉平肝敛阴，苏子降气平喘。张锡纯言：“参赭镇气汤中人参，借赭石下行之力，挽回将脱之元气，以镇安奠定之，亦旋覆代赭石汤之义也。”故本方为效仿张仲景之旋覆代赭石汤所拟，全方共奏纳气平喘，培补肝肾之效，用于治疗各种心衰导致的喘促、张口抬肩、呃逆、胸腹胀闷、气短唇绀、咳嗽等“喘脱”之证，多获良效。
祝老师常将此二方用于治疗顽固性心衰水肿，可“先服济阴汤，取其贞下起元也。服至三剂小便稍利，再服宣阳汤，亦三剂小便大利，又再服济阴汤，小便直如泉涌，肿遂尽消”（《景岳全书》）。若阳虚重者，可加巴戟天、淫羊藿；气虚重者，加生黄芪、山药、白术；水肿较重者，加猪苓、泽泻、茯苓加强其利水渗湿的功效。
按：患者患扩张型心肌病、心力衰竭，心病日久，心之气阴两虚，则心悸胸闷乏力、舌红苔薄黄、脉细数；气化不利，水液上逆犯肺，故见气促、咽痒干咳，泛溢肌肤，则见双下肢水肿；阴损及阳，脾之阳气虚衰，而有大便溏稀。是以方中以宣阳汤补气宣通，合生脉散加黄芪以益气养阴，葶苈大枣泻肺汤泻肺行水、下气平喘，再佐以北沙参养阴清肺，百部润肺止咳，桑白皮泻肺平喘。二诊患者心悸胸闷气促及双下肢浮肿均减轻，故加桂枝、炒白术、炙甘草，合为苓桂术甘汤以温阳化饮、健脾祛湿。三诊患者水肿加重，故去炙甘草恐水钠潴留，改茯苓为茯苓皮，加桑白皮、大腹皮，取五皮饮之意，以行气化湿利水，加猪苓，取五苓散之意，以利水渗湿、温阳化气，共同加强利水消肿的作用。四诊患者水肿减轻，因肾阳乃命门之火，心阳根于肾阳，心气鼓动气血，以阳为用，故加仙灵脾、巴戟天、菟丝子以温壮心肾之阳。五诊患者水肿尽消，故去地肤子、威灵仙，大便易溏考虑脾气亏虚，故加炙甘草、砂仁、广木香、陈皮以健脾止泻。后随证加减2个月，期间有双下肢浮肿反复，大便溏稀，加干姜6 g，附子3 g，威灵仙12 g，与原方诸药合为加味苓桂术甘汤，以宣通三焦阳气。
本病案病机为气阴两虚、气虚不化，故祝老师先使用了宣阳汤加味近1个月以补气养阴宣通渗利，心悸胸闷气促及双下肢浮肿明显减轻，后双下肢浮肿反复，祝老师考虑主要是三焦气化功能失司所致，与肺脾肾三脏密切相关，肺失通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，水道壅滞故水肿顽固不愈。遂改予加味苓桂术甘汤加减以宣阳化气行水。经过上述治疗后，患者水饮宣通，浮肿皆消，且LVEF也得到明显提升，对改善心衰起到满意疗效。
张锡纯是近代中西医汇通派的代表人物，其撰写的《医学衷中参西录》对后世临床治疗产生了很大的影响，创制的方剂被广泛应用在临床各科。祝老师结合多年的临证经验，将其上述七个方剂归纳总结，并加以自己的特色用于心衰治疗中，取得了较好的临床治疗效果。