修元健康网下面说说治疗心衰的临床感悟。目前主流的看法,根据心衰的临床表现,治疗心衰多从中医的“喘”“心悸”“水肿”等入手治疗。然余根据多年的临床经验,认为慢性心力衰竭宜从中医的水肿与饮证入手,在治疗上当从三焦分治，上焦紧扣心肺，中焦紧守脾胃，下焦不离肾阳。
心衰在临床上其主要症状可以简单地分为以下几组：
①心肌收缩无力，组织灌注不足，缺血缺氧，出现心悸、气短，劳则加重，周身无力等症状。
②肺循环淤血的临床表现，其主要症状为胸闷、气短，劳则加重，咳吐清稀泡沫痰，甚或粉红色泡沫痰。
③体循环淤血：面目、肢体水肿，按之凹陷不起，胸腔、腹腔积液等。
④胃肠道水肿症状，常见胃脘胀满、腹满、大便稀溏、纳差等。
⑤心衰导致肾脏灌注不足，以致小便量少，肢体水肿，四肢不温等。
从中西汇通角度，我们可以进行以下演绎。
一是上焦心肺。心脏扩大→收缩无力→排血减少，运动则回心血量增加→左房压力增加→肺淤血加重→劳力性呼吸困难、气短、上下气不相续接，劳则气短加重。符合中医“劳则耗气”“动则气短”之气虚特征。
心脏扩大→收缩无力→排血减少→代偿性心率增快，器官组织灌注不足→心悸、疲倦、乏力。符合中医气虚之一般全身症状。
推论一：《医学衷中参西录》说：“胸中大气，一名宗气，《内经》谓其积于胸中，以贯心脉，而行呼吸。”心衰多见呼吸困难，气短，上下气不相续接，劳则加重，心悸，疲倦，脉沉细无力，其证候群与宗气下陷临床表现相一致。提示心衰中医关键病机之一为宗气下陷。
左心衰→慢性肺循环淤血→肺静脉压力增高→血管渗透性增加→咳嗽、咳痰，其痰以白色浆液性泡沫痰为最常见，甚则咳粉红色泡沫痰，或痰中带血丝。
推论二：咳嗽、咳痰，其痰以白色浆液性泡沫痰，结合心衰体循环淤血以致肢端不温、小便量少，其证候正与中医之寒饮伏肺临床表现相符合，临床上西医的治疗，利尿剂可以有效缓解肺水肿，温阳化水之真武汤可以有效治疗心衰阳虚水停，凌心射肺之肿、悸、喘咳症状，提示心衰中医病机之二为水饮伏肺，其病机关键环节仍在于阳虚水停，水邪射肺。
二是中焦脾胃。右心衰→体循环淤血→胃肠道、肝淤血→消化道症状→胃脘胀满、纳差、恶心欲呕、大便稀溏。其症状符合中医之水湿困脾之证候。
左心衰→心排血减少→肾脏灌注不足→尿量减少→回心血流量增加→右心衰加重→胃肠淤血加重→消化道症状加重。其形成机理与肾阳亏虚不能温暖脾土，脾失健运，水湿内停类似。
推论三：胃脘胀满、纳差、恶心欲呕、大便稀溏等临床表现，与中医脾虚不能运化水湿、湿邪困脾如出一辙，而温肾阳健脾能有效改善水湿内停之症状。提示心衰中医病机之三为脾虚湿阻。
三是下焦肾阳。左心衰→心排血减少→肾脏灌注不足→尿量减少→水液潴留→面目、肢体水肿，胸腹腔积液，四肢不温。
推论四：小便量少，四肢水肿，扪之不温，与中医之肾阳亏虚，不能化气行水，以致水肿病机类同。
综上所述，可以做出以下结论，心衰中医之病位在心，涉及脾、肺、肾，其病机关键在于宗气不足，肾阳亏虚，不能化水行气，从而导致水湿内停，水湿困脾，凌心射肺。
其病机与临床组方参见如下简图：
接下来看几个病例的治疗思路，每一诊都对处方用药进行了详细分析，虽然病案显得繁杂，但若能用心体会，则可从更深层次去把握心衰的治疗要点。
1.冠心病心衰案
张某，女，82岁。门诊病历。
2015年4月9日首诊：反复阵发性胸痛10年，胸闷气促3年，再发加重伴下肢水肿2周。刻诊：颜面浮肿，高枕不能平卧，气短，上下气不相续接，畏寒，口干，纳差，腹胀，大便溏，小便少，双下肢凹陷性水肿。
舌质淡红，苔薄白，脉沉细结代。既往有高血压病史。
西医诊断：冠心病，心房颤动，心功能Ⅳ级。
中医诊断：心衰。病机：心脾气虚，阳虚水停。
治法：益气健脾，温阳利水。
方药：心康饮（自拟方）加减。
白参10g,黄芪30g,升麻5g,柴胡5g,桔梗10g,茯苓30g,薏苡仁30g,制附片（先煎）10g,桂枝6g,生姜皮10g,大腹皮10g。14剂。
辨治思路详解：患者心衰，症见气短，上下气不相续接，脉结代，必为宗气亏虚，盖宗气贯心脉而司呼吸，故药用白参、黄芪、升麻、柴胡、桔梗升补宗气。纳差，腹胀，乃水湿困脾，故用茯苓、薏苡仁、生姜皮、大腹皮配参、芪健脾利水，理气除胀。下肢、颜面浮肿，小便少，畏寒，为肾阳虚，不能化气利水，故药用桂、附相伍温阳化气利小便。口干，乃下焦阳虚，不能蒸腾气化，水津不能上布所致，温阳本为正法，勿需另用药。
2015年4月29日二诊：胸闷、气短诸症缓解，水肿消，纳增，大便日3次。舌质淡红，苔白腻，脉沉细。
白参10g,黄芪30g,升麻3g,柴胡5g,桔梗10g,茯苓30g,薏苡仁30g,附片（先煎）5g,桂枝6g,生姜皮10g,大腹皮10g,陈皮10g,白术15g,炙甘草10g。14剂。
辨治思路详解：大便日行3次，乃脾气下陷不能固摄，在方中佐入陈皮、白术，暗合补中益气汤益气健脾、升阳固摄之意。
2015年9月24日三诊：服上方后，诸症缓解，5个月来病情一直稳定。近日又现腹泻，畏寒，下肢微肿。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
制附片（先煎）6g,干姜6g,白参10g,白术10g,茯苓30g,炙甘草10g,葛根30g,神曲10g,黄芪30g,薏苡仁30g,生姜皮10g,大腹皮10g。14剂。
辨治思路详解：腹泻，畏寒，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，当为典型的脾阳亏虚之证，故方以附子理中汤温运脾阳，加葛根升清以止泻，伍神曲助参、术以健脾。下肢微肿，为脾虚不能运化水湿，方以黄芪配茯苓、薏苡仁、生姜皮、大腹皮健脾利水。
2.甲状腺毒症性心肌病案
周某，女，58岁，湘阴县人。门诊病历。
2015年5月28日首诊：既往病历记载，患甲状腺毒症性心肌病，全心扩大，病程12年。2年来生活难以自理，2014年12月于湘阴县第二人民医院住院，诊断为“甲状腺毒症性心肌病，全心扩大，冠状动脉粥样硬化，快速性房颤，心功能Ⅳ级；消化道溃疡？肝实质弥漫性损害；骨质疏松”。对症治疗后稍有好转，但生活难以自理，家人代求诊。诉：胸闷，气短，动则益甚，生活难以自理，口干，纳差，乏力，肢冷，小便少。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
检查资料：心脏彩超：LA44mm,RA35mm,LV55mm,RV35mm。EF39%,FS19%。全心扩大，室壁运动弥漫性减弱不协调，左心功能减退。心动过速，心律不齐，二尖瓣、三尖瓣反流（中度），肺动脉瓣反流（轻度）。
西医诊断：甲状腺毒症性心肌病，全心扩大，快速性房颤，心功能Ⅳ级。
中医诊断：心衰。
病机：阴阳两虚，心脾气弱。
治法：温阳益阴，补益心脾。
方药：全真一气汤加减。
制附片(先煎)10g,桂枝6g,白参10g,黄芪30g,麦冬10g,五味子10g,茯苓30g,薏苡仁 30g,陈皮10g,砂仁6g,白术 10g,生姜皮 10g,大腹皮10g,炙甘草10g。15剂。
辨治思路详解：胸闷，气短，口干，心之气阴两虚也；肢冷，小便少，脉沉细，肾阳虚，不能温煦气化也；纳差，疲乏，脾气亏也。病机有三，当用合方，补心气，益心阴，生脉散；温肾阳，参附汤也；健脾补土，参苓白术散也。更加黄芪配生姜皮、大腹皮健脾利水。
2015年6月16日二诊：患者未来，其女微信通信，上症明显改善，无胸闷症状，食欲好，减少利尿剂，小便正常。
处方：上方续服。
后随访，一直每2天1剂药守方，可胜任一般家务。
按语：全真一气汤出自冯楚瞻《冯氏锦囊秘录》，全方由熟地黄、白术、牛膝、人参、熟附子（先煎）、麦冬、五味子组成。本方乃参附汤、生脉散合方加味而成，温阳而无升浮之弊，育阴兼有化气之功。有大量报道，心衰、肺心病、休克等危重症而见阴阳两虚者，用此方每可取得满意的临床疗效，是一首非常值得研究的效方。
3.酒精性心肌病案
叶某，男，64岁，邵阳市人。门诊病历。
2014年5月5日首诊：4年前因动则气短在邵阳市第一人民医院就诊，诊断为“扩心病”，一直在该院门诊和住院治疗，病情尚稳定。近期因建新房劳累，又出现气短，纳差，下肢水肿，二便可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。既往有嗜酒史，每日两餐，每餐在半斤以上，饮酒近20年。目前一直服用“地高辛0.125mg,qd;螺内酯20mg,qd;呋塞米20mg,qd;
酒石酸美托洛尔6.25mg,bid”。
心脏彩超:
LV64mm, LA 40mm, AO 27mm, RV 28mm, PA 21mm, LVPW 10mm,IVS10mm,EF40%,FS20%。
结果显示：左房室增大，室壁运动减弱，主动脉硬化，二、三尖瓣反流，左心功能下降。查心电图：V1-6T波倒置。 西医诊断：酒精性心肌病，心脏扩大，心功能Ⅲ级。
中医诊断：心衰。
病机：宗气亏虚，脾虚水停。
治法：升补宗气，健脾利水。
方药：升陷汤合参苓白术散加减。
白参10g,黄芪50g,升麻5g,柴胡5g,桔梗10g,茯苓30g,薏苡仁30g,砂仁6g,陈皮10g,生姜皮10g,大腹皮10g,炙甘草10g。20剂。
辨治思路详解：宗气贯心脉，司呼吸，统领全身之气。患者由于长期饮酒，以致酒毒攻心，损伤心气，故见劳则气短。脾主运化，饮酒伤脾，脾失健运，水湿内停，而症见纳差，下肢水肿。结合舌质淡红，苔薄白，脉沉细，辨证为心脾气虚。故其治疗当大补宗气，药用白参、黄芪、升麻、柴胡、桔梗；又当健脾祛湿，故臣以茯苓、薏苡仁健脾利水，佐用生姜皮、大腹皮利水消肿。湿阻则气滞，伍以砂仁、陈皮理气醒脾；炙甘草调和诸药。
2014年6月26日二诊：无明显胸闷气短，肿消，纳可，病情明显好转。
上方加桂枝5g。30剂。
辨治思路详解：病情已明显缓解，久病宜守方，缓缓图之。佐入桂枝通心阳。
2014年7月31日三诊：病情稳定，无明显胸闷气短，时有乏力，便溏。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
黄芪30g,白参 10g,升麻 5g,柴胡 5g,桔梗 10g,桂枝 6g,陈皮 10g,砂仁6g,茯苓30g,薏苡仁30g,白术10g,生姜皮 10g。30剂。
辨治思路详解：乏力、便溏，脾虚气陷也。前方加入陈皮，与白参、升麻、柴胡、陈皮、茯苓、白术相合，正合补中益气汤组方，补益中气，升清举陷。未用当归，因其便溏，而当归性润有滑肠之作用。
2014年9月4日四诊：近期又因房屋装修劳累，出现气短，劳则加重。
无水肿。舌质淡红，苔白腻，脉弦。
心脏彩超：RV19mm,LV61mm,LA38mm, AO 24mm, PA 20mm, RA 35mm, IVS 9mm, LVPW 9mm, EF 34%,FS16%。检查示：左心增大；二、三尖瓣反流；肺动脉瓣反流；主动脉弹性下降；左心功能差。
黄芪50g,白参5g,升麻3g,柴胡5g,桔梗10g,茯苓30g,薏苡仁30g,丹参10g,三七（冲服）3g,桂枝6g,白术10g,炙甘草10g。20剂。
辨治思路详解：超声显示：尽管EF34%,FS16%,有轻度下降，但左室、左房内径较前相比有缩小趋势，病情总体稳定。劳则耗气，近因装修劳力过度，又现气短，总为宗气不足，不能贯心脉，统领周身之气，治当守升补宗气。心主血脉，心气亏虚，气虚日久则必有不能运血而致血脉不畅之病理存在，故加三七、丹参养血活血。嘱其注意休息。
2014年12月18日五诊：每日1剂，守上方至11月初，诸症皆除。
现无明显不适，平卧，下肢不肿，可步行4公里以上不用休息，纳可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
白参10g,黄芪30g,陈皮10g,砂仁6g,茯苓30g,薏苡仁30g,生姜皮10g,大腹皮10g,桂枝6g,丹参10g,三七（冲服）5g,炙甘草10g。
30剂。
辨治思路详解：患者心功能大为好转，可连续步行4公里以上。守前法再进。
2015年2月5日六诊：自诉守上方，隔日1剂，病情一直很稳定。近因劳累甚，又现短气、上下气不相续接，纳可。舌质淡红，苔黄腻，脉沉细。
心脏彩超：RV15mm,LV69mm,LA46mm, AO 24mm, PA 19mm, RA 34mm, IVS 9mm, LVPW 9mm, EF 19%，FS9%。左心增大;二、三尖瓣反流;肺动脉瓣反流;主动脉弹性下降;
左心功能减退。
黄芪30g,白参10g,升麻5g,柴胡5g,桔梗10g,茯苓20g,薏苡仁20g,丹参10g,三七（冲服）5g,桂枝5g,白术10g,炙甘草10g。30剂。
辨治思路详解：劳甚又现左室、左房扩大，EF、FS下降。可见中医之“劳则耗气”有其客观的病理变化。仍守上法，配以“振源胶囊”改善心肌能量代谢。
2015年3月10日七诊：一般情况可，静息下无明显气短，但耐力下降,劳则气短,下肢轻肿,二便可,纳可。舌质淡红,苔薄黄,脉沉细。
黄芪50g,白参10g,升麻5g,柴胡5g,桔梗10g,桂枝6g,茯苓30g,薏苡仁30g,生姜皮10g,大腹皮10g,陈皮10g,炙甘草10g。30剂。
辨治思路详解：病情改善，目前病机主要为宗气虚不能贯心脉，脾气虚不能运湿。故方以升陷汤补宗气，黄芪、茯苓、薏苡仁、生姜皮、大腹皮健脾利水，加桂枝温阳化气行水。
2015年4月15日八诊：一口气可上3楼，不肿，可平卧。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
心脏彩超:LV70mm, LA40mm, AO 29mm, RV 27mm, RA 28mm, PA 22mm, LVPW10mm,IVS9mm,EF44%,FS22%。超声提示：左心增大，室壁运动不协调，二、三尖瓣反流，左室功能减退。
上方加白术10g。30剂。
辨治思路详解：病情较前缓解，EF、FS较前明显上升，心功能有明显改善，守方再进，加白术意在增强健脾益气作用。
2015年5月21日九诊：病情稳定，无明显不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
黄芪30g,白参10g,升麻5g,柴胡5g,茯苓20g,薏苡仁30g,生姜皮10g,大腹皮10g,炙甘草10g,桂枝6g。30剂。
辨治思路详解：病情改善，仍守前法。
2015年6月23日十诊：病情稳定，近日便溏。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
心脏彩超：RV17mm,LV65mm,LA36mm, AO 30mm, PA20mm, RA35mm, IVS 10mm, LVPW 10mm, EF35%,FS17%。超声提示：左心增大，二、三尖瓣反流，肺动脉瓣反流，主动脉弹性下降，左心功能差。
上方加白术10g,葛根30g。30剂。
辨治思路详解：病情基本稳定，仍守前法。便溏加白术健脾，葛根升清止泻。其后以黄芪、白参、茯苓、升麻、柴胡、桔梗、薏苡仁、生姜皮、大腹皮、砂仁、炙甘草为基本方，腹胀加陈皮，便溏加葛根，一直守方治疗，病情非常稳定，无明显不适，耐力亦可，生活质量良好。
2015年12月10日十一诊：上方3日服用2剂或隔日一服。病情稳定，无任何明显不适。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
心脏彩超：RV19mm,LV61mm,LA38mm, AO28mm, PA21mm, RA35mm, IVS 10mm, LVPW 10mm, EF42%,FS21%。左心增大，二、三尖瓣反流，肺动脉瓣反流，主动脉弹性下降，左心功能差。
上方30剂，隔日1剂。
辨治思路详解：病情较前缓解、左室、左房明显缩小，EF、FS较前明显上升，心功能有明显改善，效不更方。
2016年1月12日十二诊：病情稳定。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
黄芪30g,白参10g,升麻5g,柴胡5g,桔梗10g,茯苓30g,薏苡仁30g,大腹皮10g,生姜皮10g,桂枝5g,炙甘草10g。30剂。
2016年5月5日复查心脏彩超：RV20mm,LV60mm,LA39mm,RA35mm,EF46%,FS23%。心脏功能明显较前改善。
2016年10月10日随访，病情稳定，可胜任一般轻体力劳动。
4.风湿性心脏病案
胡某，女，49岁，湘潭市人。门诊病历。
2014年9月5日首诊：因反复活动后胸闷、气促12年，加重伴咳嗽1个月，于2013年8月4日入住湘用二院心胸外科入院前(2013年7月2日)心脏彩超检查，确诊为风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄伴关闭不全、肺动脉高压、心功能Ⅲ级。入院后于2013年8月7日行二尖瓣置换+左房成形术，术中置入27°进口机械二尖瓣1枚，于2013年8月24日出院（出院带药：地高辛、万爽力、华法令、速尿、补达秀），回当地医院门诊治疗。
2014年8月15日入住我院，人院时诉腹胀半年，间断黑便半月，症见：面色黧黑，唇绀，持续腹胀，时有恶心、干呕、大便频，一日数行，质溏，色黑，活动后胸闷气促，偶有咳嗽，少痰，纳差，舌质红，苔薄黄，脉结代。诊断：风湿性心脏病，心脏扩大，心房颤动，心功能V级，二尖瓣换瓣术后，肺部感染，右侧胸腔积液，肺动脉高压，消化道出血？入院经强心、利尿、调整华法令剂量、抑酸护胃等治疗，于2014年8月26日好转出院。
此诊为出院后首次复诊，刻诊症见：面色黧黑，唇绀，动则气促，上下气不相续接，腹部胀大，胃脘腹部持续胀满不适，畏冷，四肢不温，下肢微肿，可见大量瘀斑，小便短少，大便稀溏。舌质淡红，苔薄黄，脉沉细结代。
西医诊断：风湿性心脏病，心脏扩大，二尖瓣换瓣术后，心房颤动，心功能Ⅳ级。
中医诊断：心衰。
病机：宗气下陷，阳虚水停。
治法：升提宗气，温阳利水。
方药：升陷汤合真武汤加减。
黄芪30g,白参10g,升麻5g,柴胡5g,茯苓30g,薏苡仁30g,生姜皮10g,大腹皮10g,制附片（先煎）10g,桂枝10g,白术10g,炙甘草10g。15剂。
华法令减半量，1.25mg,qd。定期监测INR。
辨治思路详解：大凡心衰，临床上常见病机有三点：一是宗气下陷；
二是心肾阳亏；
三是脾虚湿阻。
观本案患者动则气促，脉结代，宗气亏虚之象已十分明了，盖宗气司呼吸贯心脉也；畏冷，四肢不温，面色黧黑，唇绀，小便短少，脉沉细，阳气亏虚毋庸置疑；胃脘腹部持续胀满不适，下肢微肿，大便稀溏，脾虚湿阻之明证也。下肢皮下有大量瘀斑，可能与华法令过量有关，当减其量。综合诸证，从中医角度看，其病机当为气虚不能摄血。故其治疗当升补宗气、温阳利水、健脾化湿。方用黄芪、白参、升麻、柴胡升补宗气，制附片、桂枝温阳化气，气化则水自行也，茯苓、白术、薏苡仁、生姜皮、大腹皮健脾利水，炙甘草调和诸药。
2014年9月26日二诊：诉服上方诸症有明显改善，又自行按方购药5剂。畏冷、胸闷气短明显好转,耐力有明显增加,腹大明显减小,腹胀时轻时重，下肢瘀斑已消失，纳差，大便仍溏，但不黑。舌质淡红，苔薄黄，脉沉细结代。
黄芪30g,白参10g,升麻5g,柴胡5g,砂仁6g,陈皮10g,茯苓30g,薏苡仁30g,生姜皮10g,大腹皮10g,制附片（先煎）15g,桂枝10g,白术10g,炙甘草10g。14剂。
辨治思路详解：已见大效，故仍守上法，腹胀未能尽除，加砂仁、陈皮，理气除胀。
2014年10月20日三诊：诉服上方有较大改善，又自行按上方购药10剂。后诉腹大消失，腹部胀满大减，动则气促明显减轻，大便正常。
视其腹平，下肢已无水肿，小便量可，寐差。舌质淡红，苔薄白，脉沉细结代。
上方加茯神20g。
辨治思路详解：诸症继减，守前方，仍寐差，加茯神益心安神。
2014年11月10日四诊：面色黧黑、唇绀明显减轻，自诉半年多来，从未有此舒适，腹无不适，纳可，动则气促症状已不明显，大便正常，小便量可。舌质淡红，苔薄白，脉沉细结代。
黄芪30g,白参10g,升麻5g,柴胡5g,桔梗10g,陈皮10g,茯苓30g,薏苡仁30g,生姜皮10g,大腹皮10g,制附片（先煎）10g,桂枝10g,白术10g,炙甘草10g。30剂。
辨治思路详解：病症缓解，守方巩固