修元健康网心衰病因多为外感六淫、久病体虚、饮食劳力、先天禀赋不足等，致使水湿浸渍，其病位在心，与肺、脾、肾关系密切。心衰的基本证候特征为本虚标实、虚实夹杂。本虚以心气虚为主，常涉及他脏；标实以血瘀为主，常兼痰浊、水饮、气滞等，每因外感、劳累等加重，本虚和标实之消长决定了心衰的发展演变。从心衰发展的过程来看，疾病早期，心气不足或痰毒瘀聚，使血失清宁，脉道失畅，更多表现为偶有胸闷、心慌，日常生活常不受影响。随着病情进展，心气、心阳耗散，则明显感觉活动耐力下降，出现畏寒，四肢欠温的表现，心气、心阳不足则血行不利，最终发为水肿。若病情迁延，心阳虚衰，阳虚水停，上可犯肺，发为喘咳；下可浸泽皮肤，表现为下肢水肿。故在心衰的各个阶段，应把握每个阶段的临床特征，进行辨证施治。心衰早期主要以心气不足为主，治当补心气、通心阳、养心体，临证常用自拟育心通阳方加减治疗；心衰中晚期，以心气亏虚、心阳虚衰、血停水留为主，治当补气行气、温阳利水，临证常用自拟育心化水方加减治疗。
2.HFrEF/HFmrEF：此类型患者多为心功能III/IV级及DCM、心肌炎迁延期的患者，多兼有下肢水肿较重，活动受限，不能平卧，胃脘饱满等症状，为心气虚衰日久，气机升降失和，膀胱气化失司所致。予自拟育心化水方行气利水，温通心阳，组成为：柴胡10g、黄芩10g、法半夏6g、党参15g、炒白术15g、猪苓15g、茯苓20g、泽泻20g、肉桂6g、赤芍15g、杏仁10g、炙黄芪15g、防己10g。方中柴胡、黄芩疏肝理气，行气利水；猪苓、茯苓、泽泻、防己化湿利水，解膀胱气化失司；半夏、白术、杏仁涤痰化饮，引水复行；黄芪、肉桂合党参以温通心阳，调补心气。全方共奏疏肝理气，温阳利水之效。
王某，女，58岁，2021年5月14日初诊。
主诉：胸闷气短间作2年，加重伴双下肢水肿7天。
现病史：患者胸闷气短间断发作2年，3个月前无明显诱因出现胸闷气短加重，伴心前区疼痛，就诊于某三甲医院，查BNP：496pg/mL，考虑“心力衰竭”，予对症治疗，症状缓解后出院。出院后未规律服药，近7日症状加重。现症：胸闷气短，时有胸痛，夜间可平卧，全身乏力，偶有气喘，伴双下肢水肿，腹中胀满，反酸，纳差，寐差易醒，多梦，大便调，小便量少。舌红，苔白腻，脉沉弦。BP：100/63mmHg，心率：63次/分。辅助检查：心脏彩色多普勒：左心房前后径47mm，左心室舒末径60mm，EF44%；心功能Ⅱ级。
西医诊断：慢性心力衰竭；
中医诊断：胸痹（心阳不足证）。
治法：温通心阳，化气行水；
处方：玉竹15g、丹参15g、炙黄芪15g、赤芍15g、炒白术15g、党参30g、白豆蔻15g、桂枝15g、焦山楂30g、枳壳6g、香加皮6g、葶苈子15g。14剂，日1剂，水煎，早晚分服，每次200ml。
西药：沙库巴曲缬沙坦50mg，Bid，14天；托拉塞米20mg，Qd，14天；伊伐布雷定5mg，Qd，14天。
二诊：2021年5年29日。患者诉服药后胸闷痛较前减轻，偶感后背沉重，仍有全身乏力，不喜活动，腰膝酸软，双下肢水肿，纳差，寐安，小便调，大便频，不成形。舌红，苔白稍腻，脉弦细。处方：茯苓20g、猪苓20g、白芍30g、炒白术30g、炒党参30g、葶苈子20g、肉桂10g、丹参20g、刺五加6g、萆薢20g、扁豆衣10g、红花10g。14剂，煎服法同前。西药同前。
三诊：2021年6月12日。患者诉胸闷、气短明显好转，胸痛未作，双下肢水肿缓解，纳可，寐安，二便调。舌淡红，苔白稍腻，脉沉细。辅助检查：脑钠肽208pg/mL。处方：茯苓20g、炒白术15g、党参30g、白芍15g、玉竹15g、杜仲20g、桑寄生15g、刺五加10g、绞股蓝10g、香加皮6g、葶苈子15g、淫羊藿10g。14剂，煎服法同前。沙库巴曲缬沙坦50mg，Bid，14天；伊伐布雷定5mg，Qd，14天。
按语：本案属心衰病，辨证为心阳不足，痰浊闭阻，乃虚实夹杂、本虚标实之证。心阳不足，不能推动营血及津液运行，致使津液凝聚成痰，盘踞心胸，阻滞脉络；心阴亏虚，脉道失于濡养，滞塞不利。患者症见胸闷气短，偶有胸痛，是其久病心阳不振，阴血亏虚致血脉受阻，心络受损而痛；腹中胀满，反酸为脾胃失和，脾气不升，胃气不降所致。初诊以益气养阴，温通心阳，健脾和胃之法，用自拟育心通阳方温复胸中阳气，行气利水，化痰浊之滞。方中玉竹、丹参养阴而不伤正；赤芍活血而不伤血；桂枝温通心阳复气化，助心气以行血脉；党参、白术健脾燥湿，益气，辅以白豆蔻、山楂、枳壳化湿行气，行滞消胀；香加皮、葶苈子利水消肿，葶苈子提取物可通过抑制RASS系统过度激活而阻抑心室重构，香加皮中含有多种强心苷类成分，能增强心肌收缩力，升高左心室收缩压，所含杠柳毒苷，具有强心、利尿、消肿作用，可用于对抗心力衰竭。二诊，患者心阳渐复，化气，故胸闷背痛减轻，但其周身困重，大便稀溏，水肿仍存。时节正值暑月，不免有暑湿之弊，辅以利湿化暑；酌加刺五加、扁豆衣、萆薢健脾祛湿，图纳食复健，缓身困之痹。猪苓、茯苓利水渗湿，使膀胱气化得利，水行有道。三诊患者诸症均有好转，选用茯苓、玉竹、党参、炒白术平补阴阳，养护心体；香加皮、葶苈子继利水之效；桑寄生、淫羊藿、杜仲、绞股蓝益肾健脾，强壮腰膝，可起到扶正固本的效果。全方三脏共治，平补平泻，以育心之体、保脉之功。
病案2
患者，女，82岁，2020年6月27日初诊。
主诉：胸闷气短间作1月余。
现病史：患者诉风湿性心脏病病史10余年，近1月胸闷、气短加剧。现症：胸闷气短间作，伴后背隐痛、心慌，端坐呼吸，夜间不能平卧，周身乏力，口干不苦，纳差，食少，寐欠安，入睡困难，大便干结，小便量少。舌暗红，苔白腻，脉弦细、结代。辅助检查：心脏彩超：左室增大，二尖瓣狭窄、关闭不全，EF：69%。
西医诊断：风湿性心脏病，慢性心力衰竭；
中医诊断：胸痹（心气不足，心阳不振证）。
治法：补心益气，温通心阳。
处方：玉竹15g、丹参15g、附子10g（先煎）、桂枝15g、赤芍15g、炒白术15g、党参10g、草豆蔻15g、焦山楂15g、枳壳6g、香加皮6g、葶苈子15g、牡丹皮15g、佩兰10g、北沙参30g、麦冬15g、炙甘草15g、降香10g。14剂，日1剂，水煎早晚分服，每次200ml。
西药：沙库巴曲缬沙坦50mg，Bid，14天；托拉塞米20mg，Qd，14天；伊伐布雷定5mg，Qd，14天。
二诊：2020年7月11日。患者诉服药后心前区不适及背部隐痛较前减轻，现仍觉乏力，畏寒，纳食较前好转，寐安，大便干结，小便调。舌暗红，苔白，脉弦细。处方：炙黄芪30g、知母10g、北柴胡6g、升麻6g、桔梗10g、炒白术15g、陈皮6g、太子参15g、麦冬10g、五味子6g、砂仁6g（后下）、瓜蒌20g、扁豆衣10g、佩兰10g、草豆蔻10g。14付，煎服法同前。
按语：本案患者为老年女性，患风湿性心脏病十余年，发展为慢性心力衰竭，且有心室重构，但其射血分数并无降低，符合HFpEF诊断。患者病情迁延日久，一身之气俱虚，尤以心气虚为甚，且血脉瘀滞尤甚，发为心痛；大便干结，口干不苦，心之阴阳俱损，故治以温通心阳，补益心气，滋养心血。方中焦山楂消积导滞；佩兰芳香化湿，使诸药补而不滞；北沙参、麦冬润燥生津，清养肺胃；降香活血散瘀以解胸痹。二诊患者心气渐充，故以补益中气为旨。方用升陷汤合生脉饮加减，以升举大气，心脾同调。HF是一种常见而难治的心血管疾病，发病机制复杂，病程长，病势缠绵，病位在心，为本虚标实之证，以心、脾、肾三脏亏虚为本，尤其是心之本体失养，以痰浊、瘀血、水饮等病理产物停聚为标，临证应结合患者体质特点、季节变化、疾病发展特点辨证论治。