白术,味苦、甘,性温。归脾、胃经。《本草汇言》有言:“白术,乃扶植脾胃,散湿除痹,消食除痞之要药也。脾虚不健,术能补之,胃虚不纳,术能助之。”其具有健脾益气,燥湿利水,止汗,安胎的功效。常用于脾虚食少,腹胀泄泻,痰饮眩悸,水肿,自汗,胎动不安。《中国药典》(2015年版)规定其常规用量为6~12g。
白术为补脾胃之神品,然其补中寓通,通中寓补,补而不滞,《汤液本草》谓其可“止汗消痞,补胃和中,利腰脐间血,通水道,上而皮毛，中而心胃,下而腰脐,在气主气,在血主血”。有文献显示,白术用量30g以下,偏于取其甘温益气之旨,轻清外浮以助表阳,以补为主,可益气健脾;用至30g以上则以通利为主,可治疗功能性便秘;白术或“利腰脐间血”(《名医别录》),或“利腰脐间气”(《傅青主女科》),或利腰脐间水,偏于取其苦温燥湿之意[1],重用之可治疗胸水、腹水。现代研究表明,白术可增强人体免疫功能、抗炎、镇痛、抗肿瘤等作用。
(一)顾丕荣使用白术治疗肝病[2]
肝硬化腹水、迁慢性肝炎、原发性肝癌,属于中医学中“臌胀”“单腹胀”“痞块”“胁痛”“黄疸”“血黄”等范畴,其发病机制主要与肝、脾或肾有关。而“土虚木疏,土赖木荣”,肝与脾两者息息相关。《金匮要略》言“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,顾氏根据肝病的生理、病理特点和历代医家经验,在辨证的基础上以白术为主药,且一般用超过常规剂量的白术,用量分为小剂(15~30g),中剂(30~60g),大剂(60~100g),在炮制上也分为生用和焦用两种,临床对治疗肝病,改善肝功能和消退腹水等具有显著疗效。且药理研究也证实,大剂量白术能明显升高白蛋白和纠正球蛋白比例,有持久的利尿作用,且能促进电解质特别是钠的排泄和抗肝癌等功用。
1.小剂量白术治疗迁延性慢性肝炎
顾丕荣治疗迁延性慢性肝炎,常用小剂白术15~30g,根据临床经验,将该病分为肝邪耗正型、肝郁脾湿型、肝阴亏损型三型。介绍以下一则病例。
[病案举例]
患者,女,33岁,肝病四年余,肝功能长期异常。近年来肝功能检查发现谷丙转氨酶(ALT):64U/L,麝香草酚浊度大于20U,硫酸锌浊度:22U。肝区无疼痛,纳谷欠佳,舌质暗红,苔薄,脉细弦。
辨证:气阴两亏,邪毒内蕴。
治法:补脾柔肝,佐以解毒。
处方:炙黄芪20g,黄精15g,焦白术25g,当归20g,白芍15g,山药 20g,茯苓12g,川石斛 15g,北沙参 12g,丹参 15g,鸡血藤20g,蒲公英 15g,板蓝根 15g,焦山楂 15g,生甘草6g。
用此方加减四次复诊,服药58剂,同年7月17日五诊时检查肝功能全部正常,无不适。后以自制柔肝糖浆善后。
2.中剂量白术治疗肝硬化腹水
在治疗肝硬化腹水时,顾丕荣则用中剂30~60g的白术,若肝病传脾,脾虚不能制水时,常用焦白术以实脾补肝而利水;若肝病迁延日久,脾肾阳虚水泛严重,则用生白术以崇土防涝。
[病案举例]
患者,男,65岁,1979年11月26日初诊。1975年6月起患肝病，肝功能反复异常。近年来肝功能检查为:硫酸锌浊度:20U,麝香草酚浊度:19U,脑磷脂胆固醇絮状试验:(++++),丙种球蛋白:34%。瑞金医院诊断为肝硬化。患者自诉肝区痛,脘胀,舌质暗苔腻,脉细弦。
辨证:湿瘀凝阻肝脏,久病气血两亏。
治法:保肝化瘀,佐以祛湿。
处方:炒党参15g,石见穿30g,当归15g,炒白芍12g,三棱10g,莪术10g,炙鳖甲15g,焦白术 60g,制蚕蛹 20g,地鳖虫6g,炮山甲6g,法半夏10g,陈皮6g,枸杞子12g,土茯苓30g,炙甘草3g。
守法加减复诊七次,共服药84剂,截至1980年5月22日,两个月内先后复查肝功能三次均正常。肝无痛楚,纳谷馨香,舌质略暗苔薄,脉小弦。后以自制补肝糖浆而善后。
3.大剂量白术治疗原发性肝癌
在治疗原发性肝癌时,顾丕荣认为肝癌的形成乃正气先虚而邪气踞之,故治疗应当立足于扶正,正气固则痰毒瘀自消。而脾胃乃后天之本,故扶正当以补脾为主。顾丕荣临床善用大剂量白术60~100g以扶正培本,且每方必配以参芪,正所谓“养正积自消”。有实验证明,60g以上白术“利小便、退水肿、化血结”作用明显凸现，且呈正相关[3]。经过长时间临床观察,发现如此治疗可以延长肝癌患者生存时间和改善部分阳性指征。
(二)宗修英重用白术治疗便秘
《金匮要略·痉湿喝病脉证第二》中有“大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之”,临床应用大剂量白术治疗便秘,疗效显著。周祯祥认为[4],白术通而不温燥,润而不滋腻,又可顾护中州,可用于各型便秘,尤其适用于老年人。并总结其临床运用白术治疗便秘的经验,归纳起来主要有以下要点:第一,白术必须用生品;第二,剂量宜大,常用量为30~60g;第三,以水煎服为主,也可泡水代茶饮;第四，对长期使用果导、开塞露、大黄、番泻叶等泻药无效,或停药复秘者，大量应用生白术均有肯定的疗效;第五,生白术大量应用无腹痛、腹泻及其他明显不良反应。总之,白术虽“燥”犹“润”,在生用、大剂量(30~60g)煎服的情况下,确有润下通便之功,可用于多种便秘,疗效卓著,无明显的不良反应。
宗修英认为,重用白术主要适用于脾虚证便秘,辨证要点为神疲倦怠,面白少华,气短声低,或口不渴、口渴不多饮或渴喜温饮,舌质淡苔白舌边有齿痕,舌体胖大而嫩,或舌面水滑,脉沉而虚弱、濡等。且临床发现,如此治疗既适用于脾气虚推动无力的气虚证便秘,亦可用于湿邪阻滞证便秘,尤其对老年习惯性便秘有独特疗效。除了原发性便秘外,重用生白术也可用于继发性便秘,如治疗慢性肾炎兼便秘者,常加用生白术30~50g,使大便稀溏,如此可大大缓解患者的肾炎中毒症状[5]。
[病案举例]
患者,男,58岁。2007年10月初诊。便秘数月,曾服蜂蜜、芦荟、麻仁润肠丸等无效。症见神疲倦息、气短乏力声低、口咽干燥、失眠等。舌淡苔白,脉细弱。
辨证:脾气虚弱,阴津受损。
治法:益气健脾,养阴生津。
处方:生白术30g,木瓜16g,生黄芪 25g,玄参20g,黄精 20g,柏子仁15g,肉桂3g,阿胶12g。水煎服,每日1剂。
14剂后诸症消失。继服生白术30g,木瓜16g调治1周,未复发。该患者有明显的脾虚症状,宜用大剂量的白术以实脾培土,土气旺则糟粕得以下行。宗修英临床使用生白术剂量多在16~55g,并常配以木瓜 10~15g,甘草6~9g以酸甘化阴而增水行舟。在重用白术治疗便秘的临床中,一定要用生白术而非炒白术,因炒白术燥湿力强而生白术助运之力强,更有助于通便下行[6]。
参考文献
[1]张林,杨映映,傅延龄.汉代以来白术临床用量分析[J].中医杂志,2015,
56(7):611-614.
[2]曹克允,顾方,张志银.顾丕荣老中医治疗肝病重用白术的经验[J].安徽
中医药大学学报,1984(2):25-28.
[3]郑昱.白术不同剂量与肝性腹水患者利尿作用相关性研究[J].甘肃中医
学院学报,2002,19(3):14-15.
[4]周祯祥.白术确可润下通便[N].中国中医药报,2011-11-09(004).
[5]谢燕芳,赵喜俊.宗修英教授从痰湿论治慢性肾炎的经验[J].中国医刊，
2000,35(5):46-47.
[6]李宝金,宗文汇,杜仪,等.宗修英重用生白术治疗便秘的临床经验[J].北
京中医药,2009,28(2):94-95.
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