牛膝，味苦，酸，性平，有补肝肾，强筋骨，活血通经，引火血下行，利尿通淋的功效。主治腰膝酸痛，下肢痿软，血滞经闭，痛经，产后血瘀腹痛，癥瘕，胞衣不下，热淋，血淋，跌打损伤，痈肿恶疮，咽喉肿痛等。《中国药典》(2015年版)规定其用量为5~12g.
黄煌重用牛膝经验
1、下肢静脉血栓[1]
黄煌常重用牛膝治疗下肢静脉血栓，临床上收到良好疗效。其认为血栓性疾病多有瘀血内阻，重用牛膝能利腰膝，通经活血，并治少腹痛。根据血栓性疾病的病机，结合患者的面红，腿干等症状，临床常重用怀牛膝加桂枝茯苓丸治疗下肢静脉血栓，方中大黄，桂枝，桃仁，为活血化瘀的经典组合，犹如桃园三结义，加大量怀牛膝，共同起到通调血脉，清除瘀积的作用。对于女性痛经，漏下，闭经，不孕者，男性便秘，腰痛，前列腺增生，下肢浮肿，脚痛等，都有明显效果。
[病案举例]
毛某，男，51岁，2005年5月21日初诊。患者因左下肢肿痛半年就诊。在半年前因左腿肿痛就诊于当地医院，被诊为左下肢静脉血栓，血栓长度达20cm，拟手术治疗，但患者畏惧手术而改用静脉抗栓治疗，乏效，遂要求中药调理。刻下症见：患者体形壮实，面色红，腹肌有力；左下肢肿胀，疼痛，活动加重；舌淡红，苔薄；既往体健，有痔疮，近日频发；食，眠尚可。
西医诊断：左下肢静脉血栓。
中医诊断：痹症。辨证：瘀血闭阻证。
处方：桂枝10g，肉桂5g，茯苓15g，桃仁12g，红花10g，牡丹皮10g，赤芍药15g，白芍药15g，怀牛膝30g，丹参12g，石斛20g.7剂，每日1剂，水煎服，每日2次。
复诊(7月30日)：患者电话告知服用上方2个月，近日复查B超示下肢静脉血栓已消失，下肢疼痛已无，唯活动多则时有下肢轻度浮肿，大便偏稀，痔疮未复发。嘱上方继服。
患者服药3个月后停药，来信述血栓已消，局部遗留血栓囊壳，有肿胀感，余无不适。
下肢静脉血栓为血管的阻塞不通，为血液循环障碍的一种，其并发症肺栓塞的发病率和死亡率高。本病形成的主要病理因素是静脉壁损伤，静脉血流滞缓和血液高凝状态。西医治疗主要采取抬高患肢，自患肢静脉滴注低分子右旋糖酐，丹参注射液及小剂量溶栓剂，无效者，考虑行介人手术治疗。
黄煌认为，患者的瘀血不仅是指下肢血管的血栓，而有其特有的诊断着眼点。首先，患者体格壮实，面色暗红，这是瘀血证的面征；其二，左下肢肿胀疼痛，活动时疼痛加剧，此为瘀血证的腿征；其三，患者少腹部按之硬，且有痔疮频发，这是瘀血证的腹征。故黄煌以桂枝茯苓丸合验方四味健步汤着力以改善血液循环，方中桂枝，芍药以扩张血管，桃仁，丹参，石斛，红花，丹皮以改善血黏度，茯苓调整水液循环，水利则血行，血液通畅，其中怀牛膝性滑善走，具有补益肝肾的功效，长于活血通经，祛瘀止痛，故用量宜大，一般重用怀牛膝治疗瘀血性疾病时，临床用量30~90g.
2、慢性肾衰竭[2]
黄煌常重用怀牛膝治疗肾病，认为大多数肾病患者多有瘀血证。其人或烦躁失眠，或头痛头晕，或腰痛腹痛。其客观指征，一是面部暗红，或两目暗黑，舌质多暗紫；二是少腹压痛，或左或右；三是小腿皮肤干燥，或如鱼鳞，或暗黑，也有浮肿以及步履疼痛者。当然，其舌质多暗紫。黄煌常对符合面部暗红，小腿皮肤干燥，少腹压痛等客观指标的患者采用”经方透析法”，就是重用牛膝加桂枝茯苓丸加减。怀牛膝活血化瘀效果显著，尤其是瘀血在下，效果最佳。若有头痛头晕，加丹参，川芎，若是糖尿病肾病，则还要配上石斛，黄芪。
[病案举例]
戴某，女，45岁。初诊日期：2012年3月14日。患者慢性肾病10年，身高16lcm，体质量65kg.2001年因疲乏，腰痛，小腹疼痛，伴尿隐血(++)，尿蛋白(++)于社区医院诊断为尿路感染，输液后好转。2002年病情复发，输液半个月后症状改善；每因疲劳或感冒后症状反复，并出现肾功能各项指标升高。2003年就诊于江苏省某三甲医院，诊为慢性肾病，予护肾，免疫抑制等对症治疗，每遇感冒发热需人院治疗方能稳定病情。近日又因受凉后高热，伴肾功能指标异常升高入住南京某医院，经检查诊断为慢性肾衰竭，治疗后症状好转出院。刻下症见：头痛，心烦胸闷；寐差梦多，记忆力下降明显；小腿易抽筋疼痛；月经18日一行，经期10至20余天不等，血块多；形体中等，面色暗有色斑，两眼圈色暗；左少腹压痛；小腿皮肤干燥，脚趾及两足跟干裂；舌苔厚，根部稍腻，舌下静脉迂曲，脉沉实有力。肾功能：肌酐：194.96mol/L，尿酸：482mol/L.
西医诊断：慢性肾衰竭。
中医诊断：肾劳。辨证：瘀血内阻证。
治法：活血化瘀，方以桂枝茯苓丸加减。
处方：桂枝20g，赤芍20g，茯苓20g，牡丹皮20g，桃仁20g，制大黄10g，怀牛膝30g。每日1剂。服5天停2天，慢性病时常以此法施药，以便人体免疫机制在药物的作用下进行自我调整。
二诊(4月3日):4月1日肾功能示：肌酐：177.76mol/L，尿酸：408pmol/L。药后睡眠好转，头脑清爽，记忆力有上升；大便次数增多，但不稀溏；左少腹已无压痛；腰酸，心中惶惶不安，夜间易心慌；经行乳房胀痛，月经周期22天。原方桂枝改为10g，怀牛膝加至40g,加肉桂10g。服法同前。
三诊(8月25日)：患者坚持服药。精神状态转佳，记忆力改善；肝功能指标好转(因服雷公藤多苷片致肝功能受损)；月经量正常，经期由10余天已减为6天，血块亦减少，痛经改善；足底开裂好转；近日入夜脚抽筋；睡眠差，头痛。8月24日肾功能示：肌酐：178.62mol/L，尿酸：394pmol/L。原方桂枝加至20g，怀牛膝加至50g。服法同前。
四诊(11月3日)：诉服药近8个月以来未再人院，以前如遇感冒则肌酐异常升高，随即需住院治疗。服药期间感觉很好，现已能从事家务，食欲佳；头昏痛，寐差易醒，多梦；少腹无压痛；小腿抽筋；血压：160/90mmHg.10月6日查肾功能：肌酐：170.77mol/L。原方怀牛膝加至60g。每日1剂。服法同前。
随访(2015年1月17日)，患者诉上方坚持服用。病情稳定，精神状态，面色均可，汗多症状明显改善，头胀痛，胸闷感已不明显；睡眠可，小腿近来少有抽筋；夜尿好转，每晚约2次。已参加力所能及的工作。嘱原方继续服用。
慢性肾衰竭属中医学”水肿””癃闭””关格”等范畴，预后多不佳。该患者的面，腹，腿瘀血”三征”明显。头面部瘀血征：面暗有色斑，两眼圈色暗，舌下静脉迂曲，头痛，记忆力下降；腰腹部瘀血征：腰部酸痛，少腹按压疼痛，大便不畅，经期时间长，淋漓不尽，痛经等；下肢部瘀血征：抽筋疼痛，水肿，小腿皮肤干燥，脚趾及两足跟干裂等。故重用牛膝合桂枝茯苓丸通调血脉，清除瘀积，牛膝”主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气伤”。该患者腰腿酸痛，故重用牛膝，对于肾衰竭患者一般首次用量不宜过大，可从30g用起，根据患者复诊情况，结合肾功能情况，慢慢加量，至90g无虞。
3、痤疮[3]
黄煌常重用怀牛膝加桂枝茯苓丸治疗痤疮。该方法适用于痤疮颜色暗红，疮体饱满硬结，瘢痕结节久不消失者，在治疗部位上以面部为主，适宜人群一般为体格较为健壮的青年人。伴见症主要包括以下几个方面。首先为面征：面色多红(潮红或暗红)，面部皮肤粗糙，鼻翼毛细血管扩张，眼圈发黑，唇色暗红，舌质暗紫，舌底静脉怒张等。其次为腿征：皮肤干燥易起鳞屑，下肢皮肤更为明显，或小腿易抽筋，或静脉曲张，或皮肤色暗，膝盖以下发凉，易生冻疮，足底龟裂，鸡眼。最后为腹征：腹部大体充实。大多脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗伴有压痛。易见腰痛，腿疼，痔疮，阑尾炎，盆腔炎，前列腺肥大等病变；易头痛，失眠，烦躁，发怒；易记忆力下降，思维迟钝；易便秘。
[病案举例]
黄某，女，35岁。初诊日期：2011年5月16日。体形偏瘦，皮肤白，面红。患者痤疮病史多年，经前加重；纳，寐可，时有便秘，小腿偶抽筋；月经周期，经期正常，量可，色深红，血块多，经前乳房胀，常腰背酸痛。1个月前行子宫肌瘤摘除术。刻下症见：痤疮以前额，下巴，前胸为重，疮体饱满，色暗红，有硬结；两少腹硬，按之有抵抗感；舌淡红，舌底静脉瘀紫，脉滑。
辨证：瘀血阻络证。
治法：活血通经，方以桂枝茯苓丸加减。
处方：桂枝15g，茯苓15g，牡丹皮15g，桃仁15g，赤芍15g，牛膝30g，制大黄5g.15剂。每日1剂，水煎服。每周服药5天，停2天。
二诊(6月27日)：大便通畅，痤疮稍有改善，但仍有新生；腰酸痛基本消失；睡眠差，两少腹按压有抵抗感；舌淡红，舌底静脉同前，脉滑。上方加川芎15g.15剂。煎服法同上。
三诊(8月8日)：痤疮明显减少，月经颜色转红，血块减少，仍时有便秘，失眠，两少腹按压抵抗感减轻；舌淡红，舌底静脉瘀紫减轻，脉滑。原方续服。煎服法同上。
黄煌认为桂枝茯苓丸加牛膝适用于痤疮颜色暗红，疮体饱满硬结，瘢痕结节久不消失者，在治疗部位上以面部为主，适宜人群一般为体格较为健壮的青年人。桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方，方中桂枝为君，取其辛温能温通血脉，化瘀行滞。桃仁甘苦而平，能活血化瘀，助桂枝化瘀消癥为臣；牡丹皮，芍药既能活血化瘀，又能凉血清热，茯苓利水渗湿，健脾益胃，共同为佐。重用怀牛膝，加强活血通经，祛瘀止痛作用，以上诸味合用，共奏活血化瘀消癥之功。
参考文献
[1]陈文姬。黄煌自拟四味健步汤临证应用经验[J]。上海中医药杂志，2008,
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[2]梅莉芳，石海波，黄煌。黄煌运用桂枝茯苓丸加味辨治慢性肾衰竭验案1
则[J]。上海中医药杂志，2015,49(4):37-39.
[3]钱丽超，李刚。黄煌运用桂枝茯苓丸治疗痤疮验案4则[J]。上海中医药杂
志，2014,48(2):22-23.