半夏药用历史悠久，首载于《神农本草经》，活用于《伤寒杂病论》。是燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结的常用中药。《神农本草经》载其”味辛，平。主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀咳逆，肠鸣，止汗”。现代研究证实，半夏具有镇咳，祛痰，镇吐，抗心律失常，抗肿瘤，抗早孕等药理作用。笔者常用半夏配伍治疗糖尿病，代谢综合征，失眠，呕吐，面部痤疮等病证，临床效佳。半夏为有毒之品，但炮制后，毒已大减。笔者在临床大剂量用半夏的指征有二：一是胃不和卧不安之失眠；二是舌苔厚腐腻之痰浊。另外，附子配半夏，《中国药典》将其列为禁忌，源于《神农本草经》十八反之乌头反半夏。但临床见附子，半夏同用，由来已久，最早见于医圣张仲景《金匮要略。腹满寒疝宿食病脉证治》：”腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”。此方乃仲景治疗寒邪内阻，阴寒湿浊上犯，出现腹中雷鸣疼痛，胸胁逆满呕吐之证而设。笔者用附子半夏同用治疗呕吐，疗效明显，未见不良反应。辨证要点为畏寒怕冷，呕吐痰涎，即存在”寒””痰”的病理因素。
《中国药典》(2015年版)规定半夏的用量为3~9g，但临床实践过程中发现以该用量治疗疾病时某些疾病难以取效。观医圣张仲景在《伤寒杂病论》中广泛应用半夏，且随证施量精当。如射干麻黄汤中用半夏8枚，甘遂半夏汤中用12枚，小柴胡汤中用半夏半升，大半夏汤中用二升。根据现代考据测量，半夏一枚约为0.8g，一升约为120g，可见半夏在经方中的剂量阈有6~240g之广，其中用量半升(约60g)的处方最多，占全部43首中的26首。当然，还需考虑患者病势，随证施量，当病情缓解时，亦应中病即止，中病即减，或改用丸散膏丹善后调理，不可一味强调大剂量。吴鞠通论半夏为”一两降逆，二两安眠”。改变半夏的剂量，临床适应证也会随之发生改变，即量变致新。
笔者通过多年临床经验总结出半夏的量效关系，方药应用及减毒策略，在保证用药安全的前提下，可以极大提高临床疗效。笔者认为，半夏6~15g和胃，15~30g止呕，30~60g安眠；对于痰浊深重，或者急危重症更应较大剂量应用。值得一提的是，在《伤寒论》原书中，半夏治疗呕吐具有显著的量效关系，随着呕吐程度的不断加深，仲景使用半夏的量也呈线性增加：二合半治发热微恶寒，微呕；半升治往来寒热，喜呕，呕不止；一升者治呕家；二升治胃反呕吐。笔者在临床实践中总结出半夏消痰化浊的辨治要点，即苔越厚腐腻，用量越大。同时，为了确保用药安全，在使用半夏时会让患者自备生姜3~5片，出锅前10~15分钟放入，以和胃减毒，同时效力不减。
(一)重用半夏治疗失眠[1]
[病案举例]
邢某，女，58岁。2012年7月30日初诊。失眠5个月，加重1个月。患者5个月前从甘肃来北京居住后开始失眠，近一个月来常常彻夜难眠，经多方就诊无效。既往有高血压病史，绝经5年。体重70kg,身高160cm，身体质量指数(BMI)27.34kg/m2。刻下症见：寐差，人睡难，易醒，醒后难以再次人睡。每晚最多睡2个小时，一周内至少有一日彻夜不眠。偶有头晕，胃胀满，近期有咳嗽，咽干。纳可，二便调。苔厚腐腻，脉沉弦涩滑。
中医诊断：不寐；证属痰火扰心。
治法：清化痰热，和中安神。方用黄连温胆汤加减。
处方：清半夏60g，黄连9g，茯苓30g，枳实15g，竹茹30g，炒枣仁120g，五味子15g，前胡15g，百部15g，生姜3片(自备)。水煎服，日1剂，晚饭后，睡前各服一次。
二诊(2012年8月27日)：服药28剂。患者睡眠好转，时间延长，现每晚可睡3.5个小时。咳嗽咽干已愈，二便调，脉弦数。上方去前胡，百部，继服1个月。
三诊(2012年10月8日)：服药28剂，睡眠明显改善，现每晚可睡5~6个小时。后守法守方加减，疾病渐愈，随访安。
现代人多饮食不节，过食肥甘厚味，此患者BMI高达27.34kg/m2,属超重体型，且舌苔厚腻，可见是由宿食痰滞，酿而生热，壅遏于中，胃气失和，炽火上逆，扰动心神导致不得安眠。《张氏医通。不得卧》言：”脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”黄连温胆汤出自清。陆廷珍(陆子贤)之《六因条辨》，是治疗痰火扰心的效方。半夏和胃气而通阴阳，李时珍《本草纲目》载半夏能除”目不得眠”，《黄帝内经》十三方之一半夏汤(半夏，秫米)可收”其卧立至”之效，《续名医类案》中有案以百部一两，半夏一两治疗不眠，使”即得美睡”。现代药理研究表明，半夏有镇静催眠的作用。笔者认为，半夏治疗此类失眠，剂量务必要大，以30~60g为宜，从脾截断生痰之源，浊痰去，阴阳平。
(二)重用半夏治疗糖尿病胃肠病变[1]
[病案举例]
张某，女，66岁。2012年7月24日初诊。患2型糖尿病24年，现用诺和灵30R(精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R))(早18IU，晚8IU)皮下注射，空腹血糖控制在6.5mmol/L左右。已有糖尿病视网膜病变，眼底出血，右眼失明；糖尿病肾病V期。刻下症见：不思饮食，纳呆食少，每日仅吃少量蔬菜，唾液黏稠，嗳气胃胀，乏力怕冷，下肢轻度水肿，大便干结，使用芒硝仍3~4日一行，眠可，尿少，夜尿2次。积粉苔，脉弦滑。实验室检查：空腹血糖(GLU):6.27mmol/L,肌酐(CR):208.7mol/L，尿素氮(BUN):15.57mmol/L，尿蛋白：(+++).
诊断：消渴。
辨证：脾胃不和，升降失司。
治法：辛开苦降，寒热平调。
方用半夏泻心汤加减。
处方：清半夏60g，黄连6g，黄芩15g，生姜5片，荷叶30g，苍术15g，茯苓45g，生大黄30g，芒硝10g(分冲)，厚朴15g，生黄芪30g，丹参30g.28剂，水煎服，日一剂，分3~4次餐前服。
二诊：服药28剂，患者纳食好转70%，可食荤腥，胃胀消失，下肢水肿消失，大便日2次，小便泡沫多，夜尿2次。舌胖大，苔厚腻，脉沉滑。24小时尿蛋白定量：1858mg/24h。患者胃瘫症状已得到明显改善，下一步以治疗肾病为主，故改上方清半夏减为30g，生姜减为3片，加水蛭粉3g(分冲)。水煎，仍日3~4次分服。
该患者有两个症状群，一是糖尿病胃肠病变导致的纳呆，便秘，二是糖尿病肾病排毒排水功能障碍引起的水肿，蛋白尿，肌酐升高。脾胃方面，太阴湿土，主升清；阳明燥金，主降浊。患者消渴日久，脾气虚弱，运化无力，导致气滞食积，嗳气胃胀；脾失升清，胃失和降，在上引起口中黏腻，不思饮食，在下引起大便秘结。故以半夏泻心汤辛开苦降，调理中焦，使气机复常，升降有序。本案患者已至糖尿病肾病V期，食欲胃口对其生活质量非常重要。就诊时见其积粉苔，可见脾湿之深，浊邪之重，因此用大剂量半夏化浊生新，再诊时纳食不香已改善70%。再配合大黄，芒硝增强大肠动力，便秘症状亦明显缓解，故减清半夏量至30g.
本案需注意的是，患者不思饮食已久，平日仅吃少量蔬菜，故中药汤剂改为一日3~4次，少量频服，且餐前服用，对化脾湿胃浊，增强药效非常有效。小半夏汤，是和胃降逆止呕之效方。笔者常用清夏，生姜各15~30g。呕吐甚，加苏连饮；胃胀加积术汤；胃有振水声加茯苓；反酸加煅瓦楞子；胃口差，大便干，加大黄黄连泻心汤；虚寒加理中汤。
(三)朱树宽重用半夏治疗三叉神经痛[2]
[病案举例]
傅某，男，76岁。1989年3月5日初诊。患者于一个月前无明显诱因出现右侧面部灼热疼痛，如鸡啄，似刀割，牵及齿颊和前额，每于洗脸，刷牙，甚至说话而诱发或加剧。某医院诊为三叉神经痛，予卡马西平治疗，效不显。改用穴位封闭，开始有效，后无效，且愈益加重，疼痛剧烈，日发作10余次，每次持续约几十秒至一分钟，伴烦躁难眠，纳谷不香，求治于中医。就诊时患者舌体淡胖，苔白滑而腻，脉弦滑有力。
辨证：痰凝火郁络阻，不通则痛。
处方：姜半夏30g，生石膏30g，细辛6g，僵蚕10g，全蝎6g，白附子20g，川芎20g，川牛膝20g，生姜30g为引，水煎温服，日一剂，早晚各一次。
服药至第2剂，疼痛大减，每日仅轻度发作1~2次。疗效显著，上方姜半夏改为60g，继服2剂，疼痛消失。遂嘱常服礞石滚痰丸合止痉散，以资巩固。随访5年，未再复发。
西医称三叉神经痛系神经细胞异常放电所为，用药多取镇静，镇痛之苯妥英钠，卡马西平等。朱树宽认为，三叉神经痛属痰厥头痛，其病机为痰凝火郁络阻，治疗恒以半夏为主药，灵活化裁，其中半夏用量至为关键。其小量(6g)可降逆和胃，中量(15g)可化痰开结，大量(60g)时其镇静止痛之功方能彰显。本案中重用半夏，亦取镇静，镇痛之功矣。
(四)中等剂量半夏配附子治疗呕吐[3]
[病案举例]
患者，女，54岁。2008年4月6日初诊。主诉：严重恶心呕吐伴消瘦2年。患者1999年因消瘦乏力，查空腹血糖(FPG):19mmol/L,被诊为2型糖尿病。病初服药，后因血糖控制不佳开始注射胰岛素。近2年频繁出现严重恶心呕吐，发作时不能进食任何食物，亦不能饮水，仅靠静脉输注高营养维持。体质量由63kg迅速下降至41kg，伴大便秘结，最长时数周一行，非泻药不下。曾求诊于多家医院，用多种胃肠动力药，均未获效。刻下症见：大骨枯槁，大肉陷下，弯腰弓背，面色黯淡无光，颧高颊削，频繁恶心呕吐，呕吐咖啡色胃液。平素便秘，数日不解，甚则非开塞露不能，畏寒肢冷。胃脘中痞满不适，有振水声。由家人背入诊室，患者表情痛苦，无力言语，只能由家人代诉。
西医诊断：糖尿病合并重度胃瘫。
中医诊断：呕吐。
辨证：脾肾阳衰，升降失司。
治法：温补脾肾，升清降浊。予小半夏汤合附子泻心汤，旋覆代赭汤加减。
处方：清半夏30g，干姜15g，淡附子(先煎8小时)30g，茯苓120g，炒白术30g，红参(单煎)15g，代赭石15g，旋覆花(包煎)15g，黄连30g，炙甘草15g，生大黄15g，肉苁蓉30g.7剂，水煎服。
患者服药2剂后，呕吐即止，少量进食，大便始通。
1个月后复诊，其间仅有一次轻微呕吐(乃注射胰岛素引起低血糖所致)。停用胰岛素后未再发生呕吐。治疗已获效，因而一鼓作气，附子增量至60g.
三诊时患者体质量已由41kg增至48kg，精神饱满，面色红润，活动自如，前后判若两人。上方加减继服，最后一诊，患者体质量增至53kg。后随访至今，未再呕吐。
患者以呕吐伴畏寒为主诉，”诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”。由于患者畏寒肢冷，恶心呕吐，故半夏与附子同用，半夏降逆止呕，淡附子温阳散寒，附子用至30g，先煎8小时，减毒存用，反药组方，各行其道，反畏相激，拮抗结合，相得益彰，达到峻下猛力的作用。服药2剂后，呕吐即止。临床应注意的是，炮制品的使用中，常用清半夏，且用量宜大，15~30g，甚至45g。本案所用半夏意在和胃，但患者痰湿较重，非重剂不能清化，故方中使用半夏30g，服用一个月后再缓减至止呕剂量。附子常用制附子，降低毒性，同时要求先煎，并且煎煮的时间一定要长，如使用附子15g，即嘱患者先煎附子4个小时，用30g附子则嘱先煎8个小时，至口尝无麻辣感为度。研究表明，长时间煎煮能使得附子的毒性成分被破坏，而其温阳之药性得以保留。同时，大剂量应用附子时，多配伍生姜，干姜，炙甘草，蜂蜜等以降低其毒性。
(五)任丽艳轻用半夏治疗顽固性呃逆[4]
[病案举例]
王某，女，42岁。1997年3月4日就诊。阵发性呃逆6年，曾多次治疗，疗效不巩固。每遇精神刺激，情绪紧张或过度疲劳等原因，均可发病，伴纳差，失眠，心烦乏力。舌红绛，苔白腻，脉沉数，左关滑数。
辨证：肝郁气滞，脾湿蕴结，浊气上逆。
处方：半夏3g，甘草2g，研面冲服，每日3次。
服药4天，症状明显好转。连服8天呃逆止，饮食，睡眠已正常，继服上药10天后停药。半年后随访，未复发。
任丽艳认为，呃逆是由胃气上逆动膈而成。《黄帝内经》提出呃逆为上，中二焦之病，《素问。宣明五气》篇有”胃气逆为哕”的描述，《灵枢。口问》篇载”谷人于胃，胃气上注于肺……气并相逆于胃，而胃腑不受，复出于胃，故呃逆也”。后世多宗经旨，认为呃逆与肺，胃关系最为密切，悉从肺，胃论治，处以降逆止呃之法。半夏降逆和胃止呕，为止呃要药。因为是散剂冲服，所以剂量较小，因剂型而施量。研究发现，煮散不会影响药物疗效，反而可以节省药材，故临床应推荐使用。用其止呃时不必重用，常用剂量一般为15g左右。
参考文献
[1]于晓彤，曹洋，逄冰。仝小林大剂量应用半夏临床治验4则[J]。江苏中医药，
2015,47(2):50-52.
[2]朱树宽。半夏善治三叉神经痛[J]。中医杂志，2001,42(2):73.
[3]袁名泽。仝小林应用半夏治疗糖尿病呕吐经验[J]。山东中医杂志，2012,
31(10):762-763.
[4]任丽艳，任义。半夏治顽固性呃逆效佳[J]。中医杂志，2001,42(2):74.
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