危急重症疑难病辨证经验实录:孟令奎医生临床经验总结——附渐冻症医案一则

《危急重症疑难病辨证经验实录》一书是孟令奎医生临证十余年治疗重症疑难病的经验总结,凝聚其多年心血,包含很多临床独有的经验和创见。孟令奎医生是确有专长中医,专长领域:内科癌病,擅长治疗内科癌病和各科疑难大症、危急重症,擅长辨证,尤其擅长脉诊,以脉定证、以脉定方、以脉定药,针药并用,用药精而少,依靠突出的疗效和患者口口相传,在患者中享有很高的声誉。

全书精选各科疑难大症医案266例。皆为孟令奎医生近几年门诊和医院其他科室邀请会诊医案。医案选择体现中医辨证精神,诊断相同或者类似的疾病,选择寒热虚实治疗思路不同的医案,对同一疾病用药思路类似的医案不重复选用。全书医案以实事求是的态度,如实记录整理,真实还原病历原始记录,并对病案的诊断过程、应用方剂和经验、心得体会,皆以按语方式加以分析说明,使读者更加容易理解。

本书第一章包含癌病医案30例和癌病术后医案20例。包括多例中医临床十分罕见的胰腺癌晚期、肝癌晚期等重症大症,也包含数例通过中医治疗临床治愈的癌病医案,很多大症重症的治疗可谓惊心动魄、一波数折,展示了孟令奎医生高超的辨证能力和用药水平。尤其是用蜣螂治疗子宫颈鳞癌晚期交肠医案,面对恶性肿瘤浸润患者泌尿系统和消化系统,每次小便、大便时前阴出大便剧烈疼痛的困局,孟令奎医生灵光一闪,以蜣螂治疗取得良效,令读者印象深刻,并对中医专业人士临床具启发意义。

第二章疑难杂病精选罕见病、危急症和其他疑难杂病28案。尤其是罕见病中渐冻症一案,孟令奎医生以灵活的辨证和精准用药取得突出的疗效,显示中医在治疗此世界疑难病的无限潜力,非常值得中医专业人员一读。

第三章内科病证,包含肺系病证、心系病证、脑系病证、脾胃系病证、肝胆系病证、肾系病证、气血津液病证、肢体经络病证114案。其中肺系各种发热医案,体现了中医精确辨证的快捷疗效和解决疑难疾病的能力。肾系病证中有微小病变性肾小球肾炎(IgM肾病亚型)一案,治疗过程波折,孟令奎医生通过不断的思考,历时两年的坚持治疗,终于使患者摆脱了激素依赖、实现了正常生活,体现了中医直觉和灵感的魅力。

第四章外科病证,收录外科杂病12案、皮肤疾病14案。体现了中医内服方药辨证治疗外科疾病的特点。尤其是皮肤病病证中多例几十年银屑病案例,孟令奎医生在书中介绍了其治疗灵感和经验,非常有临床价值。

第五章妇科病证20案、第六章儿科病证16案、第七章五官科病案23案,展示了中医全科临床突出疗效。妇科病证中孟令奎以狐惑病治疗人乳头状瘤病毒(HPV)感染,为该病的治疗提供了新的治疗思维。儿科医案中以大柴胡汤合仙方活命饮半剂中药痊愈儿童阴茎肿大案,令人叹为观止。五官科医案中眼球转动障碍一案,展现了中医如何对未见过的疑难病辨证治疗的能力。

第八章针刺治疗疑难病症,精选针刺医案10例,孟令奎医生系统总结了针刺辨证选穴思维,简单高效,对针灸科医生临床和中医爱好者应对常见不适非常有价值。

附:运动神经元病(渐冻症)
2023年5月20日初诊
齐某,女,37岁。2023年5月20日初诊。
因浑身无力,两拇指不能正常活动,于2023年5月8日在济南某医院医院行肌电图/诱发电位检查,报告:广泛神经源性损害,累及部分延髓段、颈段、胸段及腰骶段支配肌,上述节段支配肌未见失神经改变与再支配表现共存现象,双上肢远端肌受累著。诊断:运动神经元病。经邻居介绍,遂来就诊。

下巴青,两面颊红,唇暗。现两大拇指能活动,但是力量十分微弱。两手其他手指力量亦差,握不住剪刀。合谷处肌肉明显萎缩沉陷。浑身无力甚,走路、活动艰难。身痛明显,后肩、后背僵硬疼痛较重。筋惕肉瞤,身体肌肉跳动频繁,跳动部位游走不定。消瘦,体重下降快。头晕,头脑不清楚。稍有口苦,稍恶风寒。大便稍稀,日一次。小便可。月经提前,淋漓不止,持续10天左右。

舌象:舌质淡红,舌右侧边缘明显凸出,右侧齿痕,舌中稍沉,苔中后稍腻,舌底见瘀结较显。

脉象:左寸稍见弦滑曲折之象,关最前端沉,关前弦滑稍浮,关上浮滑,中寻弦显;尺弦涩实。右寸微;关前沉滑涩,关上浮大,重取微并见涩如细沙;尺沉涩实。

处方:柴胡9g,黄芩6g,人参9g,半夏9g,甘草9g,白术9g,茯苓12g,生姜9g,大枣4枚,桂枝9g,桃仁9g,白芍12g,三七9g,牡丹皮9g,伸筋草12g。7剂。

按:一诊之时,因我西医知识缺乏,尚不知此例运动神经元病即大名鼎鼎之“渐冻症”,只以普通疑难疾病待之。直到第四诊时患者家属提醒方知。然西医诊断并不影响中医四诊,中医四诊是完整独立的思维体系,依中医思维而治之,辨证精准,万病自有破解之道,然辨证精准有时又何其难哉。

因症状较奇,故一诊脉诊尤其仔细,以便细微辨证。本案患者口苦,筋惕肉瞤游走不定,左关整体浮弦滑较显,此肝胆气郁之脉证。右关浮大、重取微,此脾胃虚弱之象,脾主肌肉、四肢,故该病先见拇指无力,合谷肌肉萎缩。两尺涩实,瘀血实阻,故见身痛诸症。故以小柴胡汤合桂枝茯苓丸解郁化瘀,加白术健脾,加伸筋草通络活筋。

2023年5月27日二诊
二诊:2023年5月27日。两手拇指指腹力量明显恢复,拇指其他位置力量如初。身痛稍减轻。依然浑身无力,稍走几步路似乎能耗尽全部力气。时有游走性筋惕肉瞤。口苦已无。头晕减轻。腹中鸣响。大便稀,日一次。
舌象:舌质淡,舌中稍沉,苔腻,齿痕累累,舌底见瘀结。

脉象:左寸微涩;关浮弦滑;尺沉涩劲。右寸微;关沉弦涩;尺沉微涩。

处方:柴胡9g,黄芩9g,桂枝9g,干姜9g,天花粉9g,牡蛎9g,甘草9g,当归9g,川芎9g,白芍20g,白术12g,茯苓12g,泽泻20g,桃仁9g,红花9g。7剂。

按:左关浮弦滑,为肝胆气郁仍在。口苦已无,腹中鸣响,大便稀,右关沉弦涩,有太阴虚寒之象,故易方柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。两尺涩,加桃仁、红花化瘀。

2023年6月10日三诊
三诊:2023年6月10日。两手拇指指腹力量完全恢复正常,拇指其他位置力量依然微弱。手上力气明显增加,近掌指关节处还是感觉无力甚。身无力改善。身痛减轻。肌肉瞤动频率降低。头晕已经不明显。早上口干,喝水不多。腹中鸣响,食冷腹痛。大便稀,日1~2次。小便可。

舌象:舌质淡暗,苔中后黄厚,有齿痕,舌底见瘀结。

脉象:左寸稍见弦滑;关前滑,关中后弦滑,重取涩;尺沉滑弦,涩如沙。右寸微;关滑弦细;尺沉滑,重取细劲。

处方:制附子9g,白术9g,茯苓9g,生姜9g,白芍9g,当归9g,川芎9g,泽泻15g。7剂。

2023年6月21日四诊
四诊:2023年6月21日。患者原不知自己为渐冻症,本次就诊前获悉病情,恐惧甚(我也是此时经患者提醒查找资料方知)。遂善言宽解患者,通过几次就诊,病情已经见缓解,可见渐冻症并不可怕。经数诊后,我对患者的病机掌握更深,已感心有把握,病情越艰难反而越激起我的挑战心和信心。患者心情大为宽慰。
服上药后,患者流鼻血1次,现咽痛。拇指活动能力基本如上诊。身痛基本如前。肌肉瞤动基本如上诊。早上口苦、口干。食冷腹痛。大便2天一次,稍溏。

舌象:舌质淡,苔腻黄,舌中沉,有齿痕,舌底见明显瘀结。

脉象:左寸上稍滑,寸下沉涩如沙;关沉涩滑弦;尺沉弦,涩如沙。右寸微涩;关前沉滑,关上浮滑;尺沉滑。

处方:柴胡9g,黄芩6g,人参9g,半夏9g,甘草9g,白术9g,茯苓12g,生姜9g,大枣4枚,桂枝9g,桃仁9g,白芍12g,三七9g,牡丹皮9g,伸筋草12g。

按:上诊见食冷腹痛,腹中鸣响,大便稀,查右关滑细弦,右尺沉滑、重取细劲,阳虚端倪已现,遂治以真武汤合当归芍药散。再诊见口苦、口干,咽痛,流鼻血,左脉整体明显转沉涩,知瘀血实结阻碍津液运行,温补之力受阻化热,急则治标,仍以小柴胡汤合桂枝茯苓丸加味为治。

2023年8月1日九诊
九诊:2023年8月1日。以上方稍加减治疗一个多月,两拇指力量恢复大半,其他手指力量亦见恢复。身无力缓解,腿上感觉有力气,上下楼梯较为自如。身痛明显缓解。筋惕肉瞤已经很轻微。合谷处肌肉依然明显萎缩。肩痛,腰皱紧疼痛。脖颈两侧不适,按之胀痛。腹冷。两侧太阳穴胀痛。心慌、心悸,有时感觉心似乎跳出胸膛。嗓子有痰,吞咽不利。打哈欠。吃饭时出汗多。食冷便稀。患者自感较就诊前已经明显好转,鼓励其充满信心,坚持就诊。
舌象:舌质暗淡,苔腻,有齿痕,舌底见明显瘀结。

脉象:左寸滑;关浮滑,重取见细;尺沉细涩。右寸微滑;关前沉微滑,关上滑,重取细微;尺沉微涩。

处方:白术9g,茯苓12g,干姜6g,制附子6g,甘草9g,熟地黄15g,当归12g,川芎9g,白芍9g,桃仁9g,红花6g,陈皮9g。7剂。

按:腹冷,打哈欠,左关重取细,左尺沉细,右关重取细微,右尺沉微,为脾肾阳虚、肝肾阴虚之象。两尺涩,为瘀血阻滞。故治以附子理中汤合桃红四物汤加味。

2023年8月8日十诊
十诊:2023年8月8日。拇指、手掌关节力量进一步增强。身无力进一步缓解。脖颈两侧不适明显缓解。后肩、腰骶疼痛明显减轻,腰骶及右侧夹脊感觉酸软。腹冷已经无。心慌、心悸明显减轻。咽喉感觉有痰。汗出减少。两侧鱼际凸起数个疙瘩,如小米粒,按之疼痛。大便稍稀,颜色黑(当为熟地黄之故)。本次来月经顺畅,6日结束。
舌象:舌质淡红稍暗,有齿痕,苔稍腻,舌底见明显瘀结。

脉象:左寸沉涩微;关浮滑涩,重取细如丝;尺沉弦,滑细。右寸见浮短滑;关浮滑弦,重取细;尺沉滑,重取细稍紧。

处方:茯苓12g,干姜9g,制附子9g,甘草9g,苍术9g,薏苡仁30g,三七9g。7剂。

按:大便稀,两关尺脉细如前,阳虚为主要矛盾;两关尺滑,则知脉细非阴虚之故,乃脾肾阳虚,无力运化熟地黄、当归滋补之性,致水液停留。故去桃红四物汤,专力扶阳。

2023年8月15日十一诊
十一诊:2023年8月15日。自述手指力量恢复到正常时的三四成。感觉腿有力了。合谷处肌肉萎缩同前。两手鱼际处疙瘩如小米粒,按之疼痛较甚。脖颈两侧不适已无。后肩疼痛无。腰痛不明显。睡眠轻浅,容易醒。大便不成形。

舌象:舌质暗,有齿痕,苔腻,润,舌底见明显瘀结。

脉象:左寸微,涩如沙;关前沉滑弦稍曲折,关上浮涩如沙;尺沉弦滑涩。右寸微;关浮滑涩实;尺沉微。

处方:茯苓12g,干姜9g,制附子9g,甘草9g,苍术9g,薏苡仁30g,三七9g,桃仁9g,土鳖虫6g,伸筋草9g,首乌藤12g。7剂。

按:左脉细象已经无,阳虚渐复。左脉整体见涩实之象,右关见浮滑涩实,瘀阻实象显现,加强化瘀。

上方日1剂加减续服近3个月,虚象明显时减活血化瘀药,实象明显时加蜈蚣、全蝎等虫类药攻逐,诸症缓慢改善,月经量逐渐变大,每次月经结束后都感觉浑身轻松。

2023年11月10日二十诊
二十诊:2023年11月10日。体态逐渐丰润,体重从就诊前不到55kg增长到66.5kg。饮食好,不到吃饭时间即饿。左侧拇指力量基本恢复,右侧拇指力量恢复大半。其他手指力量也见明显恢复。两侧合谷处肌肉已经明显隆起,左侧合谷肌肉隆起尤其明显。体力明显好转。后肩稍有胀。腰骶处稍痛、酸皱。口中黏,口水多,少量白痰。臀部到膝盖冰冷。大便稍稀。
舌象:舌质淡,苔腻水滑,舌底见明显瘀结。

脉象:左寸上浮短滑,寸下沉微;关沉细滑;尺沉涩实。右寸微细;关沉细微;尺沉滑细。

处方:制附子15g,白术15g,茯苓15g,白芍12g,生姜9g,干姜12g,当归9g,白芍9g,桂枝12g,甘草9g,生姜9g,大枣4枚,泽泻12g,蜈蚣3条(研细吞服)。14剂。

按:左寸见浮象,有表透邪气之机,故合桂枝汤。

2023年12月2日二十一诊
二十一诊:2023年12月2日。左手合谷处肌肉大部分隆起,右手合谷处肌肉恢复大半。右拇指活动能力大致恢复七八成,两手其他指力恢复正常。体力基本恢复正常。腰骶稍疼痛。臀部凉。口黏,咽有痰。大便成形。小便可。

舌象:舌质淡,有齿痕,苔腻稍黄,舌底见明显瘀结。

脉象:左寸短浮滑;关浮弦滑涩;尺沉涩滑。右寸微;关浮弦滑,重取细;尺沉微涩。

处方:制附子12g,白术12g,干姜12g,人参12g,茯苓12g,熟地黄20g,蜈蚣3条(研细吞服),桃仁9g,全蝎3g(研细吞服),伸筋草12g,葛根15g,桂枝12g,白芍12g,甘草12g,大枣5枚,生姜15g。10剂。

后以上方加减续服3个月,服药至2024年3月4日本案整理之日来诊,诸症已经不明显,唯右手合谷处肌肉尚未完全恢复。夫妻皆靠打工维持生计,无固定收入,两个孩子需要上学,家庭入不敷出,不顾不能劳累之医嘱,已经恢复工作,现在泡沫厂上班,工作时间从7:30到16:30,虽然从事高强度体力劳动,身体尚可支撑。曾数次建议患者去省医院复查以验证疗效,但患者因心疼花费未去。

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