最近一个多月，甲流十分猖獗，门诊上咳嗽、发烧、嗓子痛的患者不断，学生来问的也是甲流该开什么方子，每日分析数十例甲流病例，我发现大多数患者的病机，并不适合麻杏石甘汤，故而未开具一剂。此举并非标新立异，而是回归中医——辨证论治，观其脉证，知犯何逆，随证治之。
一、为何“回避”麻杏石甘
那我们就要回归伤寒条文，来看一看条文中，麻杏石甘汤是怎么用的。第63条，发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。这一段说的是，发汗以后，出现了汗出而喘，并没有大热之象，说明汗出之后内虚，在表之热邪与津液内陷胸中，影响胸中阳气的正常运转，虽然是有热有水，但是水热邪气并未结在胸中，于是仍有汗出。与此同时，并没有出现大热，要知道大热是容易耗伤津液的，所以像是这种“汗出而喘，无大热”，仍可以用麻杏石甘发越在内的水热。在这里其实是有一条潜在规则的，发汗后，水热邪气入内，说的是什么呢？正常情况下，是不容易入内的，也就是说，在内阳气充足，抗邪之力强，而发汗后，在内气血亏虚才让水热之邪趁虚而入。而现在的人呢，十有八九是中阳不足，还没来及发汗，邪气就已经入里了，这已经不是邪气“趁虚而入”了，反而是大门敞开，抗邪无力啊。二、临证所见，病机多为“寒邪”经过问诊，其实90%的患者在流感前，都有不同程度的受寒，可能是添衣不及时，也可能是骑车受凉，继而发烧、咽痛，还有些人是里受寒，比如吃了水果寒凉，寒气伤正，抗邪无力而易感，总之多为“寒”。有寒邪为什么会表现出“热”呢？发热——寒邪闭表，热量在体表积聚，此时需要清热还是发散解表呢？当然是后者，因为病机在于寒邪闭表，肌腠不开。咽喉疼痛——咽喉部阳气虚而不通，缺少阳气的升发作用，痰气淤堵于此，往往咽喉部有异物感或者痰涎，同时还伴有声音嘶哑，恶寒等问题。咳嗽、黄痰——咳嗽黄痰就是肺热吗，很多人先是清稀白痰，而后发黄，有人说是由寒转热，这个热就是实热吗？其实，发热消耗津液，痰涎在肺内淤堵久而化热，虽有寒而出现黄痰，也就能理解了。现在很多人往往是三阴体质，平常就消化差，容易腹痛腹泻，整天提不起精神，乏力，或者是中焦不通，上热下寒，虚寒的人比较多，那这样的人，还能用石膏这类吗？三、典型医案举例
- 患者，男，35岁。以咽部不适伴有黄痰一天，前来我处。初诊：一天前咽部不适伴有黄痰，服寒凉药后症状无缓解便溏，咽干不欲饮水，小便不利，体力差，动则易汗出。舌质淡红，苔水滑，双脉沉弦细。
予以半夏散加减，5剂后，咽喉不适明显好转。
- 患者，男，8岁。以发烧一天前来我处，初诊时，患者在学校因食蛋糕而积食，家长予以萝卜水消积，结果中阳不足，内有食积而发热。
予以达原散加减，2剂后，烧退而饮食正常。
- 患者，女，10岁。以高烧三天，伴呕吐痰涎前来我处，初诊时，发热峰值39.1℃伴呕吐痰涎，食后呕吐，社区医院测甲流阳性服用奥司他韦辅助推拿及艾灸治疗无明显效果，无汗出，夜多呕吐眠差，纳差，乏力，寒热不明显，三天前辅助开塞露排便一次，小便可，鼻塞流清黄涕，夜口渴多饮，脚凉，咳嗽。舌质淡红，苔黄腻，双脉虚弦。
予以吴茱萸汤加减，一剂后呕吐消失，体温开始下降，二剂后体温恢复正常。小结总的来说，中医的灵魂在于辨证论治，而非执一方以应万变。不少朋友也听说过，伤寒经方一剂知二剂已，怎么到自己身上反而不灵了呢？抛开患者病程长短不谈，首先你要问问自己，是否辨对了证？
学医之路，当寻“活水”，莫困“死理”。
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