本方由苦辛甘酸配合而成,使阴阳相就,为治疗虚损的主要方剂。应用时,须审其阴阳,辨其虚实,加以化裁。卫虚者,合玉屏风散;营虚者加当归、阿胶;阳虚者合人参、附子;阴虚者加生地、玄参;阳亢者合三甲以潜之;火旺者加黄连、山栀以泄之。余如心悸汗多加五味子、小麦;失眠遗精加龙骨、牡蛎。
在桂枝汤基础上加以化裁发展的方剂很多。如黄芪桂枝五物汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤等,这几首方剂,虽然具有共同的调阴阳、和营卫的基本作用,但由于药物配伍和用量的不同,故各有不同的特点。现根据个人经验略述如下:
1、黄芪桂枝五物汤
本方即桂枝汤去甘草之甘缓加黄芪之甘温补气,助桂枝行阳以和营之滞,使阳气得通,血随气行则痹乃通,而肌肤的顽痹自除,是一种“用阳引阴”之法。
本方对气虚而血滞,受寒而血瘀,致脉络痹阻,气血瘀滞等病,均能加减应用。如以本方为主合当归四逆汤,治雷诺氏病及结节性动脉周围炎;合人参、三七、桃仁、红花等,治虚寒性的胸痹心痛;本方桂枝易肉桂,合桃红四物汤治肠粘连;合秦艽、当归、川断、桑寄生、金毛狗脊,治久年痹痛,都能获得较为满意的效果。
2、桂枝加龙骨牡蛎汤
如果阴精下亏,水乏上承,则阳浮于上,阴孤于下,而为心肾不交,精神失舍,为遗精梦交,故张仲景在桂枝汤补虚以调阴阳的基础上加龙骨、牡蛎以潜镇摄纳,从而恢复阴平阳秘的正常作用,是一种“用阴引阳”的方法。
余常以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗神经官能症,并根据不同的情况,配伍其它方法应用。如少寐多梦加黄连、枣仁;心悸自汗加五味子、麦冬、远志;阴血虚者加首乌、玄参、阿胶;脾胃弱者合六君子汤;相火旺者加黄柏、知母;挟痰者合温胆汤。本方合甘麦大枣汤能治脏躁症;合泽泻汤、小半夏汤,能治眩晕症,疗效均极理想。
3、小建中汤、黄芪建中汤
此二方制方的特点,在于从桂枝汤原方中加重酸甘之药,重在实脾建中,以畅营卫生化之源,调阴阳升降之机,达到营卫调畅,阴阳相生,脏腑得以灌溉,百脉得以濡养,而内伤杂病延久每易涉及脾胃。
因此一切慢性疾病,急以理脾胃为先务者,首在保得一分胃气,即所以有一分生机也。如肺病后期的培土生金,慢性肝炎的治肝实脾,以及萎黄浮肿之由于血虚,惊悸短气之由于气虚,都能从本方加减应用。特别是虚寒性胃脘痛,用之尤效。
脾为己土,以太阴而主升,胃为戊土,以阳明而主降。升降之权,则在阴阳之交,是为中气。胃主受纳,脾主运化。中气旺,则胃降而善纳,脾升而善磨,才能腐熟水谷,泌别清浊,化生血气津液,以奉养全身。中气者,和济水火之机,升降清浊之轴。人之强弱寿夭,莫不出乎此。所以理脾胃重在顾护中气,升清降浊。
又治一赵姓的顽固性呕吐,六年中反复呕吐,时轻时重,二月来食入即吐,呈喷射式、倾筐倒箕,吐出而安,大便干结,脉细神疲,形瘦音低,全不思纳,幽门不通上冲吸门,食虽入胃,气拒不纳,仍复吐出,诸药均少效果。因思《金匮》“食入即吐”条例,但久病中气衰弱,胃失通降之常,非纯用苦寒所宜。许学士温脾法原从仲景大实痛之例化出,以仿其制合旋覆代赭汤加减,温运太阴,通降阳明,方用大黄、枳实、干姜、附子、吴萸、半夏、降香、旋覆花、代赭石、乌梅、炙甘草等。六年病疾,数剂而愈,现已20多年未发。
脾与胃同处中焦的统一体中,一有偏胜,就会发生病变。随脾胃阴阳升降失调之动态,掌握矛盾的主次,而施以宜温、宜润、宜升、宜降的方法,使之各得其所。
如张仲景急下存阴的三承气法,苦降辛通的三泻心法,其治在胃;建中、理中等方及李东垣益气升阳的补中益气汤其治在脾;后来叶天士又补充了甘寒濡润以生津养胃的方法。补泻温凉,治胃治脾,法虽不同,但都是补偏救弊,以调整脏腑阴阳之偏胜,恢复脾胃升降之常度,使其重交于中土,而三焦之道路通畅。通过历代文献记载和实践,总结出脾喜刚燥,宜升则健,胃喜柔润,宜降则和,这一调理脾胃的治疗原则。
调理脾胃遣方用药,配伍需灵活,特别有些复杂的病,不能满足常规大法。如理中补中,对治疗慢性腹泻一般疗效是满意的,如伴肠鸣腹痛,须配伍“痛泻要方”以扶土抑木,本人常用于过敏性结肠炎,每收到满意的效果。
对慢性腹泻所以常配升麻、柴胡者,因升麻引阳明清气上行,清升则水精得以四布,而泻自止。柴胡引少阳清气上升,东垣认为,“胆者少阳春生之气,春气升则万物安,故胆气春升,则余脏从之,胆气不升,则飧泄肠澼。”
至于非特异性溃疡性结肠炎,它既有脾阳不振的虚寒一面,发作期又有便夹脓血的积湿蒸热的实热一面,须仿乌梅丸法,集补泻温清于一方之中,庶能奏效。干姜可改用炮姜,因干姜主散,炮姜主守,且能止血。大黄(制成炭)亦可配用,因大黄除清阳明瘀热湿浊之外,并有化瘀止血的作用。至于大黄、附子用量的比例,须按阴阳寒热的偏胜而定。如白多于红,附子之量重于大黄;红多于白者,大黄之量重于附子。
温阳法是在人体阴盛阳衰,或阳微欲绝之际“添火增源”。对阴证、寒证、阳虚证,如用之得当,疗效卓著。现举例介绍如下:
例一:阳虚崩中
王×,女,50岁。患崩漏十余年,每次经潮必十余日,量多色鲜,其势如注,不能起立,经常服补血、清热、固摄止血、调摄冲任等药,均不见效。诊得面色㿠白、眩晕目花,心悸气短、脉沉细,舌质淡。乃命门火衰,阳虚则血无所依,此与血热妄行适反。
仿景岳右归丸法。药用熟附子、山萸肉、杞子、菟丝子、当归、鹿角胶、杜仲等温补元阳以摄阴血,合党参、黄芪以培元气,升麻、柴胡以升举清阳,俾气旺阳复而血自归经。汤丸调治半载而愈。
例二:冠心病,心房纤颤
罗×,男,60余岁。患冠心病多年,常发心绞痛。服多种西药,疗效不显,后因地震受惊,病情加重,经心电图复查提示:阵发性心房纤颤伴室内差异性传导。诊时,面色㿠白,语言低微,精神萎靡,心悸怔忡,眩晕胸闷,颜面鼻尖及四肢麻木,杳不思纳,脉沉细促,至数模糊,舌苔黄腻,舌质红。阴精虚极,真阳无附,而出现一派神气衰竭之象,在此危急存亡之时,急宜温补元阳,踞其窟宅而治之,佐以益气强心,活血通脉。
乃投以党参、附子、桂枝回阳救逆为主,佐以丹参、川芎、桃仁、炙甘草以调畅气血,麦冬、当归以养阴血,茯神以安心神。连服十五剂,脉转弦滑,至数已匀,行动自如,精神亦振。心电图复查,房颤消失,恢复窦性节律,遂去附子、桃仁,继以调养心肝肾为巩固之策。五年后随访,旧恙未发,精神健康。
温阳药物很多,附子一味,实为诸药之首,其性纯阳,其用走而不守,乃补阳之要药,用之得当,效如桴鼓。如果遇到某些疑难杂病,由于脾肾阳虚,阳明通降失常,浊气上壅者,可与大黄配伍,辛温与苦寒相合,升清降浊,相得益彰。
我治疗某些萎缩性胃炎,脾阳与胃阴并亏,中阳不运,不饥不纳,津液枯槁,肠燥便坚,我常用这二味药于酸甘濡润药中,以通阳泄浊,促进新陈代谢,恢复清浊升降之位,达到能纳能运,颇多效果。
由于气血的运行,无处不到,也无处不能发生瘀血的病变。因此,不论任何病变,只要临床表现有瘀血特征,就可活血通脉,其应用范围是比较广泛的。
十多年来,我用活血通脉法,配其他药物广泛应用于各类心脏病、心力衰竭、皮肌炎、食道粘连、亚急性脊髓联合变性等病,以及其他一些疑难杂证,常获显著效果。
