病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11）
其核心意旨为：在外感与内伤病发展至危重阶段时，可能因阴阳极度的格拒，导致外在症状（“皮肤”）与内在病机（“骨髓”）完全相反，呈现 “真寒假热” 或 “真热假寒” 的格局。此时，医者必须穿透表象，抓住“欲衣与否”这一反映患者自身真实寒热感受（即病机本质）的黄金线索，方能避免诊断与治疗的根本性错误。
1、现象与本质的矛盾：
- 外在假象（皮肤）：身大热（医者触诊或患者体温高）。此为“假热”。
- 内在真实感受（骨髓）：反欲得衣（患者自觉怕冷，喜加衣覆被，喜近热源）。此为“真寒”。
2、“四虚四实六外感”病机解析：
- 核心病机：此为 “四虚”证中阳气虚极 的特殊危重状态，可称为“阴盛格阳证”或“虚阳外越”。其本质是人体阳气极度亏虚，阴寒内盛，逼迫残存的虚阳浮越于体表。外在的“身大热”是虚阳浮越产生的假热；内在的“欲得衣”则彻底暴露了 阳气不足、失于温煦 的“虚寒”本质。
- 典型指征：此类患者除上述矛盾现象外，常伴有：
- 舌脉：舌质淡白或淡紫，舌体胖嫩，苔白滑润；脉象虽大但重按无力或微细欲绝（即假洪脉或阳脱数脉）。
- 其他真寒症：口虽渴但喜热饮、饮水不多，下利清谷，小便清长，四肢厥冷等。
- 医案佐证：
管光炜医案
辛巳年仲秋，青溪胡和清令正，35岁。
【辨治经过】
患寒热1月有余。延数医治皆不效，病趋恶化，转请管老诊治。
症见面赤壮热，口渴饮冷，便血色黑，狂躁无羞，欲裸体伏于井水中为快。
诊其左脉见伏，右脉虽浮大但按之无力，舌苔灰黑而润。
诊毕患者要喝冷水，便以生梨与之。初似迫不及待，食至一半，即不欲食，强使食之，旋即吐出。以指探其所吐，但觉冰冷。
管老遂曰：“此真寒假热也，须急回其阳。”
【处方】熟附子10克，淡干姜6克，炙甘草6克，参须10克，川黄连1.5克，肉桂6克，五味子5克，童便1盅。煎后冷透频服。
1剂尽，狂躁即止。次日复诊，但见形寒身倦，两脉沉细无力，舌苔白润。原方续进1剂，诸症悉除。再以理中、六君调理半月而愈。
- 虚实定位：本质为“四虚”之“阳虚（极重）”，属大虚大寒。 外在“热象”为假，是虚阳浮越的标象。
（二）真热假寒：“身大寒，反不欲近衣”——以实为本，阳热内郁
1、现象与本质的矛盾：
- 外在假象（皮肤）：身大寒（医者触诊或患者四肢厥冷）。此为“假寒”。
- 内在真实感受（骨髓）：反不欲近衣（患者自觉胸腹灼热，恶热喜冷，不欲衣被近身）。此为“真热”。
2、“四虚四实六外感”病机解析：
- 核心病机：此为 “四实”证中内火（实火）极盛 的特殊危重状态，即“阳盛格阴证”。其本质是体内（脏腑、气血）邪热（实火）亢盛到极致，郁闭于内，使得阳气不能外达温煦肌肤。外在的“身大寒”、“四肢厥冷”是阳气被郁闭于内的假寒；内在的“不欲近衣”则直接反映了 实火炽盛、恶热喜冷 的“实热”本质。
- 典型指征：此类患者除上述矛盾现象外，常伴有：
- 舌脉：舌质红绛或深红，舌苔黄燥或焦黑起刺；脉象沉实有力，或沉而滑数。
- 其他真热症：心胸烦热，腹满硬痛拒按，大便秘结或热结旁流，小便短赤，甚至神昏谵语。
- 医案佐证：
明代名医戴原礼医案：
松江人诸仲文，极度畏寒，即使盛夏也要穿棉衣，饮食要烫热才能下咽，微温的则食入即吐。脉数大不弱。曾服胡椒炖母鸡，每天三次，结果畏寒更重。戴原礼认为胡椒生火，母鸡助痰，对本病有害无益。于是用大承气汤通腑泄热，服药后一昼夜腹泻二十多次，畏寒病症减去大半，后饮用黄连导痰汤加竹沥水，完全痊愈。（节录自明代徐象梅《两浙名贤录》）
- 虚实定位：本质为“四实”之“内火（实火亢极）”，属大实大热。 外在“寒象”为假，是阳气被郁闭的标象。
- 诊断逻辑
“欲得衣” → 揭示真寒本质（无论身多热），其病机必向 “四虚（阳虚）” 方向探寻。“不欲近衣” → 揭示真热本质（无论身多寒），其病机必向 “四实（内火）” 方向探寻。 - 治疗铁律
此法则直接关联治疗大禁忌。对于“真寒假热”（本质虚寒），若误辨为实热而用寒凉清泻，将导致虚阳暴脱的危证。对于“真热假寒”（本质实热），若误辨为虚寒而用温热补益，无异于火上浇油，助长邪热。这正是我们反复强调的 “辨证大方向（虚实寒热）不能出错” 的核心体现。
- 不迷信单一体征
不能仅凭“身大热”就断为热证，也不能仅凭“身大寒”就断为寒证。 - 重视患者主诉
患者的自觉症状（喜恶）往往是内在真实病机的直接流露，尤其在寒热格拒时，此信息价值远超他症。 - 综合分析
必须将“欲衣与否”与舌象（苔的润燥、质地的老嫩）、脉象（有力无力、有根无根）、二便（清长与短赤）等结合起来，全面验证“真寒”或“真热”的本质。
总之，本条通过“欲衣”与“身温”的矛盾现象，深刻揭示了 “虚阳外浮（真寒假热）” 与 “实火内郁（真热假寒）” 这两种极端、危重病机的鉴别要点。
它为临床正确辨识虚实真假、避免误治提供了直接、可靠的法则，是“以虚实为纲”辨证思维在辨别寒热真假时的巅峰应用。