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经方大青龙汤病例医案

病例一

郝某,男,13岁。初诊:2018元月23日。

22日晚开始发热。

就诊时见:发热,体温38.9℃。恶寒,无汗,咽痛,吞咽时加重,舌红,苔薄白,脉浮数。

查:咽部充血,扁桃体不大。太阳伤寒,里有郁热,予辛温解表,兼清里热。

大青龙汤加味:麻黄20克,桂枝10克,杏仁10克,甘草6克,生石膏60克,桔梗10克,板蓝根30克,黄芩10克,生姜15克,大枣4枚,2剂

24日晨,家属打电话,服半剂热即退,服完一剂,咽痛亦止。已上学,止后服。

讨 论

恶寒,发热,无汗,是太阳伤寒,寒邪束表;咽痛,舌红为内热之象,重用石膏,再加桔梗、板蓝根、黄芩,清热利咽解毒。

《伤寒论》原方用石膏如鸡子大,麻黄用六两,是表寒重于里热。本例表里俱重,故略作调整,解表与清里并行。

病例二

李某,男,3岁。初诊:2017年10月30日。

发热1天,体温39℃,恶寒,无汗,咳嗽,无痰,食欲不振,二便正常,舌红苔少,脉浮而数。

风寒束表,兼有郁热。

大青龙汤加味:麻黄10克,桂枝5克,杏仁5克,石膏15克,炙甘草3克,炒莱菔子5克,生姜10克,大枣3枚,2剂

二诊:2017年11月3日。服上药热退,仍有微咳,痰不多,鼻塞,清浊涕,舌红苔少,二陈汤加杏仁,桔梗,前胡,黄芩。三剂愈。

讨 论

本例为一儿童患者,高热、恶寒、无汗为寒邪束表,舌红为里热之象,表寒重而里热轻,用大青龙汤原方,辛温解表,兼清郁热,略加消导。

热退后咳嗽不愈,用二陈汤加味,清热化痰宣肺而愈。

病例三

刘某某,女,53岁。初诊时间:2018年4月5日。

发热1天,体温38.7℃,恶寒,无汗,全身疼痛,咽干,舌淡苔白,脉浮而弱。

予大青龙汤:麻黄20克,桂枝10克,杏仁10克,甘草6克,石膏30克,生姜15克,大枣4枚,1剂

二诊:2018年4月6日

服上药热退,全身仍有轻微疼痛,精神差。

予人参败毒散:人参10克,云苓10克,川芎10克,羌活6克,独活6克,枳壳10克,桔梗10克,炙甘草10克,柴胡10克,生姜15克,大枣4枚,2剂

三诊:2018年5月10日

诉上次感冒后,一直出汗不止,全身怕冷,舌淡苔白,脉沉弱。

予桂枝加附子汤:桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,制附子10克,生姜15克,大枣4枚,黄芪30克,5剂

服上药后,出汗渐止,怕冷也减,渐愈。

讨 论

本例为一中年女性患者,体质稍弱,虽有恶寒、发热、无汗、全身疼痛,似麻黄汤证,但脉浮而弱,应该使用桂枝汤。

但当时有个错误的想法,认为桂枝汤发汗力弱,可能达不到汗出热退的效果。犹豫再三,选了大青龙汤,认为该方倍用麻黄,发汗力强;有石膏,可监治麻桂之辛燥;生姜、大枣尚能扶正。

服后虽汗出热退,但精神较差,全身肌肉疼痛不减,认为是表邪未尽,正气已虚,用人参败毒散扶正解表;用后肌肉疼痛虽解而汗出不止,再加畏寒,迁延一月。

表阳虚而营卫不和,用桂枝加附子汤调和营卫,温阳固表,渐次调理,得以渐愈。

张仲景在《伤寒论》第38条谆谆告诫:……大青龙汤主之,若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。诚非虚言,应当牢记。

病例四

刘X,男,25岁。初诊2019年12月25日。

发热一天,体温39.4℃,伴恶寒,无汗,全身肌肉关节疼痛,咽部不适,烦躁不宁,舌淡苔白,脉浮紧。

予大青龙汤:麻黄20克,桂枝10克,杏仁10克,生石膏30克,炙甘草6克,生姜15克,大枣4克,桔梗10克,2剂,水煎顿服。

二诊:2019年12月26日,服上药两剂,头及背微汗出,热不退,体温39℃,恶寒,身痛,咽痛较前更重,舌淡尖红苔白,脉浮紧。查:扁桃体不大,略红。

予大青龙汤再汗:麻黄30克,桂枝15克,杏仁10克,炙甘草6克,生石膏60克,连翘15克,板蓝根30克,生姜15克,大枣4枚,2剂。

上药服一剂,大汗出,诸症悉解,止后服。

讨 论

一诊大青龙证无疑,但服之小汗出而热不退,为病重药轻,不能畅汗。

二诊表邪未去,里热渐起,故加重原方剂量,仍用重剂大青龙发表清里,加连翘,板蓝根清热解毒利咽,而得畅汗,表里俱解。

病例五

刘X,男,67岁。网诊病人。初诊:2021年5月16日。

发热三天,前医用麻黄汤热不退。

网诊时见:发热,体温40℃,时有寒战,周身疼痛,无汗,舌红苔净。

予大青龙汤:麻黄18克,桂枝10克,杏仁10克,石膏15克,甘草6克,生姜15克,大枣4枚。

一剂热退。

讨 论

本病初起,呈典型的麻黄汤证。前医用麻黄汤不效,根本原因在于麻黄用量不足(麻黄9克)。

网诊时已迁延三日,舌转红,为表邪不解,里有郁热。我建议用大青龙汤,麻黄用到20克以上,但前医畏麻黄峻猛,用了18克,幸得一汗而解。

提示我们治疗外感病,在认证准确的前提下,要做好药量的把控,否则病重药轻,不能发汗,会导致治疗失败。

病例六

宋x,男,4岁。初诊:2021年5月22日。

发热一天,体温38.6℃,恶寒,咽痛,舌红苔白厚腻,脉浮紧。

予大青龙汤加味:麻黄10克,桂枝6克,杏仁6克,石膏12克,甘草3克,炒莱菔子5克,生姜2片,大枣2枚,2剂。

上药服一剂,汗出,体温降到37℃,止后服。

二诊:2021年5月24日。从昨晚开始,又发热,今晨体温38.6℃,伴咳嗽,咽痛,痰不易咳出,舌红苔黄腻,脉数。

予麻杏石甘汤加味:麻黄6克,杏仁6克,石膏15克,桑皮6克,黄芩6克,浙贝6克,瓜蒌9克,鱼腥草15克,炒莱菔子6克,甘草5克,3剂。

一剂后热退,三剂服完,诸症悉愈。

讨 论

一诊恶寒,发热,身疼,咽痛,为表寒里热,苔厚腻为挟食积,故用大青龙汤解表清里,加莱菔子消食化积,服后汗出热减,则表寒去。

二诊虽发热,已不恶寒,咳嗽,舌红苔腻,脉数,为痰热壅肺,用麻杏石甘汤清热宣肺,加桑皮、黄芩、鱼腥草清肺热,贝母、瓜蒌化痰止咳,热去痰清,热退咳止。

本病例呈典型的由大青龙汤证向麻杏石甘汤证的转化过程,有借鉴意义。

病例七

田x,男,13岁,体重55公斤。初诊:2019年11月28日。

在市属某中学上学。近一周来,学校暴发流感,所在班级有三分之一同学因发热休课。发热三天,最高体温41℃,自服解热镇痛药,有汗出但热不退。

就诊时见:发热,体温40℃,寒战,无汗,全身肌肉关节疼痛,咽痛,舌淡苔白,脉浮紧。查:扁桃体不大,微红。

予大青龙汤加味:麻黄20克,桂枝10克,杏仁10克,生石膏30克,炙甘草6克,连翅15克,板蓝根20克,生姜15克,大枣4枚,2剂。每剂煎一次,顿服。

中午12时服一剂,汗出,热稍减,体温38℃。停药观察。晚18时,仍发热,体温38.5℃,嘱服第二剂,服后汗出热退。

二诊:2019年11月29日,热退,仍有咽痛,咳嗽,吐黄痰,舌红苔白腻,脉略数。

予麻杏石甘汤加味:麻黄10克,杏仁10克,石膏50克,浙贝10克,瓜蒌15克,桑皮10克,黄芩10克,桔梗10克,甘草10克,板蓝根30克,马勃10克,射干15克,3剂。

12月1日反馈,已愈,恢复上学。

讨 论

一诊外寒内热,用大青龙汤解表清里,加连翘、板蓝根解毒利咽。

二诊表寒去而里热尽显,用麻杏石甘汤加桑皮、黄芩、浙贝、瓜蒌清肺化痰,加桔梗、板蓝根、马勃、射干解毒利咽。

大青龙汤证常能一汗而解,不必尽剂。本例汗后热不退,可能与发汗不彻有关,无坏证表现,再汗而热退。

作者:张扣启

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