修元健康网病例一
郝某，男，13岁。初诊：2018元月23日。
22日晚开始发热。
就诊时见：发热，体温38.9℃。恶寒，无汗，咽痛，吞咽时加重，舌红，苔薄白，脉浮数。
查：咽部充血，扁桃体不大。太阳伤寒，里有郁热，予辛温解表，兼清里热。
大青龙汤加味：麻黄20克，桂枝10克，杏仁10克，甘草6克，生石膏60克，桔梗10克，板蓝根30克，黄芩10克，生姜15克，大枣4枚，2剂
24日晨，家属打电话，服半剂热即退，服完一剂，咽痛亦止。已上学，止后服。
讨 论
恶寒，发热，无汗，是太阳伤寒，寒邪束表；咽痛，舌红为内热之象，重用石膏，再加桔梗、板蓝根、黄芩，清热利咽解毒。
《伤寒论》原方用石膏如鸡子大，麻黄用六两，是表寒重于里热。本例表里俱重，故略作调整，解表与清里并行。
病例二
李某，男，3岁。初诊：2017年10月30日。
发热1天，体温39℃，恶寒，无汗，咳嗽，无痰，食欲不振，二便正常，舌红苔少，脉浮而数。
风寒束表，兼有郁热。
大青龙汤加味：麻黄10克，桂枝5克，杏仁5克，石膏15克，炙甘草3克，炒莱菔子5克，生姜10克，大枣3枚，2剂
二诊：2017年11月3日。服上药热退，仍有微咳，痰不多，鼻塞，清浊涕，舌红苔少，二陈汤加杏仁，桔梗，前胡，黄芩。三剂愈。
讨 论
本例为一儿童患者，高热、恶寒、无汗为寒邪束表，舌红为里热之象，表寒重而里热轻，用大青龙汤原方，辛温解表，兼清郁热，略加消导。
热退后咳嗽不愈，用二陈汤加味，清热化痰宣肺而愈。
病例三
刘某某，女，53岁。初诊时间：2018年4月5日。
发热1天，体温38.7℃，恶寒，无汗，全身疼痛，咽干，舌淡苔白，脉浮而弱。
予大青龙汤：麻黄20克，桂枝10克，杏仁10克，甘草6克，石膏30克，生姜15克，大枣4枚，1剂
二诊：2018年4月6日
服上药热退，全身仍有轻微疼痛，精神差。
予人参败毒散：人参10克，云苓10克，川芎10克，羌活6克，独活6克，枳壳10克，桔梗10克，炙甘草10克，柴胡10克，生姜15克，大枣4枚，2剂
三诊：2018年5月10日
诉上次感冒后，一直出汗不止，全身怕冷，舌淡苔白，脉沉弱。
予桂枝加附子汤：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，制附子10克，生姜15克，大枣4枚，黄芪30克，5剂
服上药后，出汗渐止，怕冷也减，渐愈。
讨 论
本例为一中年女性患者，体质稍弱，虽有恶寒、发热、无汗、全身疼痛，似麻黄汤证，但脉浮而弱，应该使用桂枝汤。
但当时有个错误的想法，认为桂枝汤发汗力弱，可能达不到汗出热退的效果。犹豫再三，选了大青龙汤，认为该方倍用麻黄，发汗力强；有石膏，可监治麻桂之辛燥；生姜、大枣尚能扶正。
服后虽汗出热退，但精神较差，全身肌肉疼痛不减，认为是表邪未尽，正气已虚，用人参败毒散扶正解表；用后肌肉疼痛虽解而汗出不止，再加畏寒，迁延一月。
表阳虚而营卫不和，用桂枝加附子汤调和营卫，温阳固表，渐次调理，得以渐愈。
张仲景在《伤寒论》第38条谆谆告诫：……大青龙汤主之，若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。诚非虚言，应当牢记。
病例四
刘X，男，25岁。初诊2019年12月25日。
发热一天，体温39.4℃，伴恶寒，无汗，全身肌肉关节疼痛，咽部不适，烦躁不宁，舌淡苔白，脉浮紧。
予大青龙汤：麻黄20克，桂枝10克，杏仁10克，生石膏30克，炙甘草6克，生姜15克，大枣4克，桔梗10克，2剂，水煎顿服。
二诊：2019年12月26日，服上药两剂，头及背微汗出，热不退，体温39℃，恶寒，身痛，咽痛较前更重，舌淡尖红苔白，脉浮紧。查：扁桃体不大，略红。
予大青龙汤再汗：麻黄30克，桂枝15克，杏仁10克，炙甘草6克，生石膏60克，连翘15克，板蓝根30克，生姜15克，大枣4枚，2剂。
上药服一剂，大汗出，诸症悉解，止后服。
讨 论
一诊大青龙证无疑，但服之小汗出而热不退，为病重药轻，不能畅汗。
二诊表邪未去，里热渐起，故加重原方剂量，仍用重剂大青龙发表清里，加连翘，板蓝根清热解毒利咽，而得畅汗，表里俱解。
病例五
刘X，男，67岁。网诊病人。初诊：2021年5月16日。
发热三天，前医用麻黄汤热不退。
网诊时见：发热，体温40℃，时有寒战，周身疼痛，无汗，舌红苔净。
予大青龙汤：麻黄18克，桂枝10克，杏仁10克，石膏15克，甘草6克，生姜15克，大枣4枚。
一剂热退。
讨 论
本病初起，呈典型的麻黄汤证。前医用麻黄汤不效，根本原因在于麻黄用量不足（麻黄9克）。
网诊时已迁延三日，舌转红，为表邪不解，里有郁热。我建议用大青龙汤，麻黄用到20克以上，但前医畏麻黄峻猛，用了18克，幸得一汗而解。
提示我们治疗外感病，在认证准确的前提下，要做好药量的把控，否则病重药轻，不能发汗，会导致治疗失败。
病例六
宋x，男，4岁。初诊：2021年5月22日。
发热一天，体温38.6℃，恶寒，咽痛，舌红苔白厚腻，脉浮紧。
予大青龙汤加味：麻黄10克，桂枝6克，杏仁6克，石膏12克，甘草3克，炒莱菔子5克，生姜2片，大枣2枚，2剂。
上药服一剂，汗出，体温降到37℃，止后服。
二诊：2021年5月24日。从昨晚开始，又发热，今晨体温38.6℃，伴咳嗽，咽痛，痰不易咳出，舌红苔黄腻，脉数。
予麻杏石甘汤加味：麻黄6克，杏仁6克，石膏15克，桑皮6克，黄芩6克，浙贝6克，瓜蒌9克，鱼腥草15克，炒莱菔子6克，甘草5克，3剂。
一剂后热退，三剂服完，诸症悉愈。
讨 论
一诊恶寒，发热，身疼，咽痛，为表寒里热，苔厚腻为挟食积，故用大青龙汤解表清里，加莱菔子消食化积，服后汗出热减，则表寒去。
二诊虽发热，已不恶寒，咳嗽，舌红苔腻，脉数，为痰热壅肺，用麻杏石甘汤清热宣肺，加桑皮、黄芩、鱼腥草清肺热，贝母、瓜蒌化痰止咳，热去痰清，热退咳止。
本病例呈典型的由大青龙汤证向麻杏石甘汤证的转化过程，有借鉴意义。
病例七
田x，男，13岁，体重55公斤。初诊：2019年11月28日。
在市属某中学上学。近一周来，学校暴发流感，所在班级有三分之一同学因发热休课。发热三天，最高体温41℃，自服解热镇痛药，有汗出但热不退。
就诊时见：发热，体温40℃，寒战，无汗，全身肌肉关节疼痛，咽痛，舌淡苔白，脉浮紧。查：扁桃体不大，微红。
予大青龙汤加味：麻黄20克，桂枝10克，杏仁10克，生石膏30克，炙甘草6克，连翅15克，板蓝根20克，生姜15克，大枣4枚，2剂。每剂煎一次，顿服。
中午12时服一剂，汗出，热稍减，体温38℃。停药观察。晚18时，仍发热，体温38.5℃，嘱服第二剂，服后汗出热退。
二诊：2019年11月29日，热退，仍有咽痛，咳嗽，吐黄痰，舌红苔白腻，脉略数。
予麻杏石甘汤加味：麻黄10克，杏仁10克，石膏50克，浙贝10克，瓜蒌15克，桑皮10克，黄芩10克，桔梗10克，甘草10克，板蓝根30克，马勃10克，射干15克，3剂。
12月1日反馈，已愈，恢复上学。
讨 论
一诊外寒内热，用大青龙汤解表清里，加连翘、板蓝根解毒利咽。
二诊表寒去而里热尽显，用麻杏石甘汤加桑皮、黄芩、浙贝、瓜蒌清肺化痰，加桔梗、板蓝根、马勃、射干解毒利咽。
大青龙汤证常能一汗而解，不必尽剂。本例汗后热不退，可能与发汗不彻有关，无坏证表现，再汗而热退。
作者：张扣启